高血压病人麻醉期间血压的调控(2)
(三)加强监测，及时处理
高血压病人麻醉期间血压波动的特点是波动频繁，个体差异大，因此，加强血压监测十分重要。血压、心率监测宜于病人入院后即开始，术前每日一次；服抗高血压药者至少一日三次；决定手术后，手术日前晚和当日要测一次；上述期间，一旦出现高血压(大于正常高值)，即采取措施以控制血压上升。
当病人进入手术室后，血压监测方法通常采用无创连续监测方法(NIBP)，若血压表现频繁波动时，尤其是诱导、气管插管和拔管期间，宜设置每1～2min测一次，并设置高低限报警。在下列情况：①颅脑、胸、腹部大手术。②高血压累及其他重要脏器者，如冠心病、肝肾功能低下。③伴有危险因素者，如老年、并存病等。④估计术中循环不稳定、大失血等。血压监测要选择有创法，即经小动脉(桡动脉)穿刺，插入导管直接测动脉压(如收缩压、舒张压和平均压)，显示每一心动周期的压力值和波型，设置高低压限报警，并加以记录。有条件时，对上述情况宜常规监测心电图、中心静脉压(CVP)、脉率血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)、尿量、心排血量(CO)，以及体循环血管阻力(SVR)等。从而取得更多的血流动力学参数资料，以便进行及时有效的治疗。
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四、血压调控的措施
麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括：
(一)维持合适的麻醉深度
1、诱导前，静注咪唑安定0.02mg/kg，以保证病人安静。若施行桡动脉穿刺时，病人表现疼痛，则可追加芬太尼50～100μg静注。
2、全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚20～40mg/5～10s，或吸入安氟醚、异氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。
3、气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾司洛尔(β受体阻断药)。降压药(尼卡地平、压宁定等)等以预防插管的应激反应。
4、当手术开始、手术进行过程(如锯胸骨、探查等)，或手术 即将结束时，均应事先适当加深麻醉。
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5、若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加深后继续进行。至今，临床上对麻醉深度的监测尚无完善的客观指标，只能通过临床表现判断麻醉深度。
6、手术即将结束和术毕拔除气管导管时，一旦出现高血压，可继续吸入氧化亚氮，或单次或持续静注异丙酚，以维持合适的麻醉深度，同时要避免麻醉苏醒延迟。
7、术毕，若因呼吸功能尚未恢复正常，或病情不稳定，不允许拔除气管导管者，为防止病人烦躁不安、乱动，可静注麻醉性镇痛药如吗啡、哌替啶、芬太尼等，同时静注咪唑安定或异丙酚，以保持病人安静、合作，预防和治疗高血压。
8、选择椎管内麻醉者，应控制麻醉阻滞的范围，适当追加辅助药，以减少病人精神紧张、内脏牵拉不适等，以保持血压平稳。
(二)及时补充失血、失液，维持有效循环血容量
, http://www.100md.com 小动脉痉挛性收缩和水、钠潴留所导致的循环血容量过度负荷，是高血压病人基本的病理变化。术前病人服用利尿药者，由于尿量排出多，血容量相对偏少。而麻醉后，因血管扩张，常表现低血压。麻醉期间有效循环血容量不足往往是血压下降的原因之一。
临床上有些模糊的观念必须纠正，例如血压高则血容量多，要限制补液、输血；一旦出现低血压，仅给升压药，而忽视血容量短缺的补充。故麻醉期间应注意尿量、中心静脉压、失血量等监测，及时补充血、失液，以维持有效循环血容量。
(三)选择合适的药物，维持血压相对平稳。
有关抗高血压药的药理及评价可参见其他讲授题目。
1、抗高血压药 药物选择使用的原则是：①按高血压严重程度，当麻醉期间出现高血压"危象"，指血压骤然升高，收缩压≥180mmHg，舒张压≥110，应立即静注异丙酚(0.5～1.0mg/kg,20～40mg/5～10s,分次静注)、硝酸甘油或硝普钠(0.25～8μg/kg/min维持)、乌拉地尔(10～25mg静注，<50mg)等。②高血压同时伴心动过速时，应先纠正心率增快，可静注艾司洛尔(0.3～1.0mg/kg,100～250μg/kg/min)。③使用药物降压，宜从小剂量分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降。④高血压病人的降压幅度要控制在允许的生理范围，即110～150/70～100mmHg左右，保持器官组织灌注良好。⑤使用抗高血压药的同时，注意维持合适的麻醉深度，支持良好的通气和供氧，维持有效循环血容量等重要措施。
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2、升压药和强心药 高血压病人麻醉期间出现低血压也是常见的，除针对低血压原因纠正外，及时使用升压药、强心药是必要的。常用的升压药、强心药的有关药理和评价可参见其他讲授题目。
升压药和强心药使用的原则是：①升压药适用于SVR明显下降和心动过缓引起的低血压，常用的有麻黄碱(10～15mg静注)；若伴有心动过速可选用去氧肾上腺素(即苯福林0.3～1.0mg静注)；一旦出现严重低血压伴心动过速，或低血压使用上述药物，即使增加剂量仍无效时，可静注去甲肾上腺素(2～4μg/min)；严重低血压伴心率正常或过缓者，经上述药物效果不明显时，可选择肾上腺素(2～4μg/min静注)。②升压药的选择宜从作用弱的开始，逐渐选用作用强者；剂量也应从小剂量分次静脉注射开始，使低血压缓慢上升，切忌血压骤然升高，而导致心肌耗氧过度，心肌缺氧、缺血、肺水肿、脑溢血和心衰等。③心泵功能不全引起的低血压宜选用强心药，包括α、β受体激动药等。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、氯化钙和洋地黄等。
, http://www.100md.com 此外，低血压治疗应注意麻醉药对循环的抑制作用，及时补充血容量，纠正电解质和酸碱紊乱等。
总之，麻醉期间对高血压病人血压的调控，应持有全局和整体的观念，麻醉与手术紧密配合，以预防为主，加强术中监测，维持合适的麻醉深度，有效调控血压，以保证病人的安全，并取得手术治疗的成功。
参考文献
1、孙大金，杭燕南主编.实用临床麻醉学. 北京：中国医药科技出版社，2001，192，909
2、孙大金等主编. 心血管麻醉和术后处理. 上海：上海科技文献出版社，1999，19
3、刘俊杰等主编. 现代麻醉学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997，569
4、Kaplan JA. Cardiac Anesthesia. 3rd.,ed. Philadelphia:W.B.Saunders co. 1993,156
5、Murrary MJ. Perioperative hypertension: evaluation and Management. ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures.2001,512, 百拇医药
高血压病人麻醉期间血压波动的特点是波动频繁，个体差异大，因此，加强血压监测十分重要。血压、心率监测宜于病人入院后即开始，术前每日一次；服抗高血压药者至少一日三次；决定手术后，手术日前晚和当日要测一次；上述期间，一旦出现高血压(大于正常高值)，即采取措施以控制血压上升。
当病人进入手术室后，血压监测方法通常采用无创连续监测方法(NIBP)，若血压表现频繁波动时，尤其是诱导、气管插管和拔管期间，宜设置每1～2min测一次，并设置高低限报警。在下列情况：①颅脑、胸、腹部大手术。②高血压累及其他重要脏器者，如冠心病、肝肾功能低下。③伴有危险因素者，如老年、并存病等。④估计术中循环不稳定、大失血等。血压监测要选择有创法，即经小动脉(桡动脉)穿刺，插入导管直接测动脉压(如收缩压、舒张压和平均压)，显示每一心动周期的压力值和波型，设置高低压限报警，并加以记录。有条件时，对上述情况宜常规监测心电图、中心静脉压(CVP)、脉率血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)、尿量、心排血量(CO)，以及体循环血管阻力(SVR)等。从而取得更多的血流动力学参数资料，以便进行及时有效的治疗。
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四、血压调控的措施
麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括：
(一)维持合适的麻醉深度
1、诱导前，静注咪唑安定0.02mg/kg，以保证病人安静。若施行桡动脉穿刺时，病人表现疼痛，则可追加芬太尼50～100μg静注。
2、全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚20～40mg/5～10s，或吸入安氟醚、异氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。
3、气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾司洛尔(β受体阻断药)。降压药(尼卡地平、压宁定等)等以预防插管的应激反应。
4、当手术开始、手术进行过程(如锯胸骨、探查等)，或手术 即将结束时，均应事先适当加深麻醉。
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5、若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加深后继续进行。至今，临床上对麻醉深度的监测尚无完善的客观指标，只能通过临床表现判断麻醉深度。
6、手术即将结束和术毕拔除气管导管时，一旦出现高血压，可继续吸入氧化亚氮，或单次或持续静注异丙酚，以维持合适的麻醉深度，同时要避免麻醉苏醒延迟。
7、术毕，若因呼吸功能尚未恢复正常，或病情不稳定，不允许拔除气管导管者，为防止病人烦躁不安、乱动，可静注麻醉性镇痛药如吗啡、哌替啶、芬太尼等，同时静注咪唑安定或异丙酚，以保持病人安静、合作，预防和治疗高血压。
8、选择椎管内麻醉者，应控制麻醉阻滞的范围，适当追加辅助药，以减少病人精神紧张、内脏牵拉不适等，以保持血压平稳。
(二)及时补充失血、失液，维持有效循环血容量
, http://www.100md.com 小动脉痉挛性收缩和水、钠潴留所导致的循环血容量过度负荷，是高血压病人基本的病理变化。术前病人服用利尿药者，由于尿量排出多，血容量相对偏少。而麻醉后，因血管扩张，常表现低血压。麻醉期间有效循环血容量不足往往是血压下降的原因之一。
临床上有些模糊的观念必须纠正，例如血压高则血容量多，要限制补液、输血；一旦出现低血压，仅给升压药，而忽视血容量短缺的补充。故麻醉期间应注意尿量、中心静脉压、失血量等监测，及时补充血、失液，以维持有效循环血容量。
(三)选择合适的药物，维持血压相对平稳。
有关抗高血压药的药理及评价可参见其他讲授题目。
1、抗高血压药 药物选择使用的原则是：①按高血压严重程度，当麻醉期间出现高血压"危象"，指血压骤然升高，收缩压≥180mmHg，舒张压≥110，应立即静注异丙酚(0.5～1.0mg/kg,20～40mg/5～10s,分次静注)、硝酸甘油或硝普钠(0.25～8μg/kg/min维持)、乌拉地尔(10～25mg静注，<50mg)等。②高血压同时伴心动过速时，应先纠正心率增快，可静注艾司洛尔(0.3～1.0mg/kg,100～250μg/kg/min)。③使用药物降压，宜从小剂量分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降。④高血压病人的降压幅度要控制在允许的生理范围，即110～150/70～100mmHg左右，保持器官组织灌注良好。⑤使用抗高血压药的同时，注意维持合适的麻醉深度，支持良好的通气和供氧，维持有效循环血容量等重要措施。
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2、升压药和强心药 高血压病人麻醉期间出现低血压也是常见的，除针对低血压原因纠正外，及时使用升压药、强心药是必要的。常用的升压药、强心药的有关药理和评价可参见其他讲授题目。
升压药和强心药使用的原则是：①升压药适用于SVR明显下降和心动过缓引起的低血压，常用的有麻黄碱(10～15mg静注)；若伴有心动过速可选用去氧肾上腺素(即苯福林0.3～1.0mg静注)；一旦出现严重低血压伴心动过速，或低血压使用上述药物，即使增加剂量仍无效时，可静注去甲肾上腺素(2～4μg/min)；严重低血压伴心率正常或过缓者，经上述药物效果不明显时，可选择肾上腺素(2～4μg/min静注)。②升压药的选择宜从作用弱的开始，逐渐选用作用强者；剂量也应从小剂量分次静脉注射开始，使低血压缓慢上升，切忌血压骤然升高，而导致心肌耗氧过度，心肌缺氧、缺血、肺水肿、脑溢血和心衰等。③心泵功能不全引起的低血压宜选用强心药，包括α、β受体激动药等。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、氯化钙和洋地黄等。
, http://www.100md.com 此外，低血压治疗应注意麻醉药对循环的抑制作用，及时补充血容量，纠正电解质和酸碱紊乱等。
总之，麻醉期间对高血压病人血压的调控，应持有全局和整体的观念，麻醉与手术紧密配合，以预防为主，加强术中监测，维持合适的麻醉深度，有效调控血压，以保证病人的安全，并取得手术治疗的成功。
参考文献
1、孙大金，杭燕南主编.实用临床麻醉学. 北京：中国医药科技出版社，2001，192，909
2、孙大金等主编. 心血管麻醉和术后处理. 上海：上海科技文献出版社，1999，19
3、刘俊杰等主编. 现代麻醉学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997，569
4、Kaplan JA. Cardiac Anesthesia. 3rd.,ed. Philadelphia:W.B.Saunders co. 1993,156
5、Murrary MJ. Perioperative hypertension: evaluation and Management. ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures.2001,512, 百拇医药