心排血量监测(6)
2、临床应用及评价 由于CO的变化往往发生在MAP等变化之前，故对危重病人来说，连续动态观察CO能及早发现病情变化，采取措施，阻止其进一步发展。CCO监测适应范围包括心包填塞、冠心病合并心肌梗塞、心力衰竭和低心排综和征、危重病人行大手术、肺栓塞、ARDS、严重创伤和脓毒性休克、心脏手术及指导心血管用药、选择药物和调节计量等。
CCO不仅可动态显示CO，而且同时输入MAP、CVP、肺动脉契压(PCWP)等时可进行计算，从而获得全套血流动力学指标。由于CCO还可连续显示混合静脉血氧饱和度(SvO2)，因此可判断呼吸功能。用于麻醉期间呼吸管理，调节最佳PEEP等。同时输入PaO2,则可计算氧输送(DO)、氧消耗(VO)、氧摄取率(OER)等氧供需平衡指标。上海第二医科大学附属仁济医院在对20例重症心脏手术病人的研究表明CCO与TDCO比：相关系数为0.932；机器所测的SvO2与血气的SvO2比：相关系数为0.954。
, 百拇医药
CCO测定心排血量准确可靠(与TDCO比：相关系数在0.85～0.98之间)。减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响，同时由于它应用随机或扩展光谱信号技术，有效地减轻噪音、温度基线漂移和呼吸、心动周期不规则对测定CO的影响，在临床上有较大的实用价值。被认为是血流动力学监测的里程碑。但由于CCO系统操作比较复杂，仪器和导管价格昂贵，在一定程度上限制其在临床上的广泛使用。
3、注意事项 开机前先预热20～30min，肺动脉导管必须正确地位于肺动脉内，特别是肺动脉压力增高的病人，术中要不断观察肺动脉压力波形，如有疑问应调整导管位置，同时病人置头高位。开机后3～5min即可显示CCO，每30秒显示3～6min的平均值，若导管紧帖肺动脉管壁、肺动脉分叉或瓣膜均会出现较高或较低的值。特别遇到CO报告低于1L/min时，即应考虑到这些问题，予以及时纠正。监测过程中应经常用肝素稀释液冲洗，保持管道通畅。
当CPB开始降温，体温低于31℃或各种原因导致血温高于41℃时，CCO无法测定。如需同时监测SvO2, 术晨应作血常规化验，根据血红蛋白(Hb)和血球压积(Hct)行体内或体外较正；CPB后由于血液稀释，Hb和Hct均有不同程度下降，在停机后应重新化验Hb和Hct，以新的数据行体内校正，确保测定的准确性。此外，ICU中病人监测时，一般认为每20h进行一次SvO2校正。
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(五)温度稀释结合动脉搏动、曲线分析(PiCCO)
最近国外报道一种较新的微创心排血量监测方法PiCCO，是持续的脉搏曲线心排血量测量并能对心脏前负荷以及肺水进行监测。是经肺温度稀释技术和动脉搏动曲线分析技术相结合的监测方法。
1、原理:CO是对经肺温度稀释曲线用Stevart-Hamilton演算法计算得出。因为温度稀释曲线可以提示出MTt(指示剂经过胸内时间)和DSt(指示剂经过肺内时间)，就可以推算出ITTV(指示剂在胸内经过的容量)和PTV(指示剂在肺内经过的容量)，GEDV(心脏四个腔室容量)= ITTV- PTV，通过大量实验和临床研究经回归分析ITBV(胸内血容量)=1.25* GEDV，肺水= ITTV- ITBV。
2、方法:①中心静脉置管;②放置PULSIONCATH动脉导管;③将PULSIONCATH动脉导管与PiCCO心排量模块相连;④作三次经肺温度稀释法测量对脉搏曲线心排血量测量作校正,然后根据脉搏曲线变化可以持续监测。 Tibby.Sakka等人作了大量临床研究, PiCCO所测CO与温度稀释法的相关系数为0.91,与Fick法的相关系数为0.94。
3、由于受到血管充盈程度、心肌收缩性、血管顺应性和胸内压的影响，用CVP和PAOP监测心脏前负荷有较大局限性。另外如果校零不准确、病人休位、呼吸方式或导管放置位置都会影响测量结果。PiCCO能直接提供前负荷数据(确切的ml数)及肺水情况,且创伤相对小、并发症少又经济的监测技术。, 百拇医药(杭燕南)
CCO不仅可动态显示CO，而且同时输入MAP、CVP、肺动脉契压(PCWP)等时可进行计算，从而获得全套血流动力学指标。由于CCO还可连续显示混合静脉血氧饱和度(SvO2)，因此可判断呼吸功能。用于麻醉期间呼吸管理，调节最佳PEEP等。同时输入PaO2,则可计算氧输送(DO)、氧消耗(VO)、氧摄取率(OER)等氧供需平衡指标。上海第二医科大学附属仁济医院在对20例重症心脏手术病人的研究表明CCO与TDCO比：相关系数为0.932；机器所测的SvO2与血气的SvO2比：相关系数为0.954。
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CCO测定心排血量准确可靠(与TDCO比：相关系数在0.85～0.98之间)。减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响，同时由于它应用随机或扩展光谱信号技术，有效地减轻噪音、温度基线漂移和呼吸、心动周期不规则对测定CO的影响，在临床上有较大的实用价值。被认为是血流动力学监测的里程碑。但由于CCO系统操作比较复杂，仪器和导管价格昂贵，在一定程度上限制其在临床上的广泛使用。
3、注意事项 开机前先预热20～30min，肺动脉导管必须正确地位于肺动脉内，特别是肺动脉压力增高的病人，术中要不断观察肺动脉压力波形，如有疑问应调整导管位置，同时病人置头高位。开机后3～5min即可显示CCO，每30秒显示3～6min的平均值，若导管紧帖肺动脉管壁、肺动脉分叉或瓣膜均会出现较高或较低的值。特别遇到CO报告低于1L/min时，即应考虑到这些问题，予以及时纠正。监测过程中应经常用肝素稀释液冲洗，保持管道通畅。
当CPB开始降温，体温低于31℃或各种原因导致血温高于41℃时，CCO无法测定。如需同时监测SvO2, 术晨应作血常规化验，根据血红蛋白(Hb)和血球压积(Hct)行体内或体外较正；CPB后由于血液稀释，Hb和Hct均有不同程度下降，在停机后应重新化验Hb和Hct，以新的数据行体内校正，确保测定的准确性。此外，ICU中病人监测时，一般认为每20h进行一次SvO2校正。
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(五)温度稀释结合动脉搏动、曲线分析(PiCCO)
最近国外报道一种较新的微创心排血量监测方法PiCCO，是持续的脉搏曲线心排血量测量并能对心脏前负荷以及肺水进行监测。是经肺温度稀释技术和动脉搏动曲线分析技术相结合的监测方法。
1、原理:CO是对经肺温度稀释曲线用Stevart-Hamilton演算法计算得出。因为温度稀释曲线可以提示出MTt(指示剂经过胸内时间)和DSt(指示剂经过肺内时间)，就可以推算出ITTV(指示剂在胸内经过的容量)和PTV(指示剂在肺内经过的容量)，GEDV(心脏四个腔室容量)= ITTV- PTV，通过大量实验和临床研究经回归分析ITBV(胸内血容量)=1.25* GEDV，肺水= ITTV- ITBV。
2、方法:①中心静脉置管;②放置PULSIONCATH动脉导管;③将PULSIONCATH动脉导管与PiCCO心排量模块相连;④作三次经肺温度稀释法测量对脉搏曲线心排血量测量作校正,然后根据脉搏曲线变化可以持续监测。 Tibby.Sakka等人作了大量临床研究, PiCCO所测CO与温度稀释法的相关系数为0.91,与Fick法的相关系数为0.94。
3、由于受到血管充盈程度、心肌收缩性、血管顺应性和胸内压的影响，用CVP和PAOP监测心脏前负荷有较大局限性。另外如果校零不准确、病人休位、呼吸方式或导管放置位置都会影响测量结果。PiCCO能直接提供前负荷数据(确切的ml数)及肺水情况,且创伤相对小、并发症少又经济的监测技术。, 百拇医药(杭燕南)