氧供需平衡的监测(2)
(四)氧供和氧耗的关系
生理状态下，除非氧供下降到很低水平，即使DO2发生较大改变，VO2仍可保持恒定，即在一定范围内VO2不依赖于DO2。但当DO2低于临界水平后，机体的氧摄取率增至最大，VO2将随DO2发生变化，出现VO2对DO2的依赖称为生理性氧供依赖(physiologic supply dependency)。
但在ARDS、脓毒性休克、呼吸衰竭、肺高压以及慢性心衰等重危病人中发现，部分病人的DO2处于正常或高于正常水平时，却出现VO2对DO2的依赖，称为病理性氧供依赖(pathologic supply dependency)。其临床意义将于本文后面论述。
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二、氧供需平衡监测
(一)混合静脉血氧饱和度(SvO2)监测
1、原理 正常情况下，循环中25%的氧被组织细胞所利用，使SvO2维持在75%。当DO2降低而组织耗氧的能力未受损，即VO2不变时，则氧摄取率(OER%)增加以避免无氧代谢，表现为SvO2下降。因此，多数学者认为SvO2是反映组织氧利用能力的单个最佳指标，能反映组织氧供需动态平衡，但不能直接测定组织的氧合情况。正常情况下，DO2为1000ml/min,VO2为250ml/min,剩余750ml/min氧回到右心，进入肺动脉，故SvO2的正常值为75%(68%～77%)，而PvO2为41mmHg。
2、方法 测定SvO2需通过肺动脉导管(PAC)，可将漂浮导管插入肺小动脉，抽取混合静脉血作血气分析，也可通过光导纤维肺动脉导管送入肺小动脉直接测定SvO2。根据SvO2= SaO2-VO2/1.36×CO×Hb公式，可知SvO2受众多因素的影响。表中示SvO2改变的病理生理机制及临床原因。
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临床上，有下列因素可影响SvO2的准确性，如①导管的位置不当，如导管尖端触及血管壁。②导管受损或尖端被蛋白沉积或血块形成。③异常血红蛋白增多。④血液过度稀释。⑤SvO2过低等。⑥血气分析SvO2由PvO2推算，故受pH、PvO2等因素影响。
为排除上述因素的干扰，临床上评定SvO2数值时，必须结合临床实际情况。
(二)血乳酸浓度
乳酸(lactic acid)是糖代谢的产物之一。当组织缺氧导致无氧代谢时，在辅酶I参与下乳酸脱氢酶使丙酮酸转化为乳酸，使血乳酸水平增高。血乳酸的正常值为1mmol/L。测定方法简便，使用血乳酸自动分析仪进行监测优于单次测定。血乳酸升高达2～5mmol/L，可诊断为高乳酸血症，>5mmol/L为代谢性酸中毒称为乳酸酸中毒。
因此，当血乳酸超过1.5mmol/L时，应结合临床表现分析升高的原因，但血乳酸浓度监测仍是反映组织氧供需平衡有价值的指标。
(三)胃粘膜pH(pHi)
当机体血流动力学发生明显改变时，如休克、严重创伤等，全身各器官组织灌流不足，而胃肠道是灌流不足最早、最明显的脏器。测定胃粘膜pH可发现明显下降，因胃肠道缺血、缺氧、组织灌流不足，而导致局部高碳酸血症、细胞内代谢性酸中毒等。, http://www.100md.com(孙大金)
生理状态下，除非氧供下降到很低水平，即使DO2发生较大改变，VO2仍可保持恒定，即在一定范围内VO2不依赖于DO2。但当DO2低于临界水平后，机体的氧摄取率增至最大，VO2将随DO2发生变化，出现VO2对DO2的依赖称为生理性氧供依赖(physiologic supply dependency)。
但在ARDS、脓毒性休克、呼吸衰竭、肺高压以及慢性心衰等重危病人中发现，部分病人的DO2处于正常或高于正常水平时，却出现VO2对DO2的依赖，称为病理性氧供依赖(pathologic supply dependency)。其临床意义将于本文后面论述。
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二、氧供需平衡监测
(一)混合静脉血氧饱和度(SvO2)监测
1、原理 正常情况下，循环中25%的氧被组织细胞所利用，使SvO2维持在75%。当DO2降低而组织耗氧的能力未受损，即VO2不变时，则氧摄取率(OER%)增加以避免无氧代谢，表现为SvO2下降。因此，多数学者认为SvO2是反映组织氧利用能力的单个最佳指标，能反映组织氧供需动态平衡，但不能直接测定组织的氧合情况。正常情况下，DO2为1000ml/min,VO2为250ml/min,剩余750ml/min氧回到右心，进入肺动脉，故SvO2的正常值为75%(68%～77%)，而PvO2为41mmHg。
2、方法 测定SvO2需通过肺动脉导管(PAC)，可将漂浮导管插入肺小动脉，抽取混合静脉血作血气分析，也可通过光导纤维肺动脉导管送入肺小动脉直接测定SvO2。根据SvO2= SaO2-VO2/1.36×CO×Hb公式，可知SvO2受众多因素的影响。表中示SvO2改变的病理生理机制及临床原因。
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临床上，有下列因素可影响SvO2的准确性，如①导管的位置不当，如导管尖端触及血管壁。②导管受损或尖端被蛋白沉积或血块形成。③异常血红蛋白增多。④血液过度稀释。⑤SvO2过低等。⑥血气分析SvO2由PvO2推算，故受pH、PvO2等因素影响。
为排除上述因素的干扰，临床上评定SvO2数值时，必须结合临床实际情况。
(二)血乳酸浓度
乳酸(lactic acid)是糖代谢的产物之一。当组织缺氧导致无氧代谢时，在辅酶I参与下乳酸脱氢酶使丙酮酸转化为乳酸，使血乳酸水平增高。血乳酸的正常值为1mmol/L。测定方法简便，使用血乳酸自动分析仪进行监测优于单次测定。血乳酸升高达2～5mmol/L，可诊断为高乳酸血症，>5mmol/L为代谢性酸中毒称为乳酸酸中毒。
因此，当血乳酸超过1.5mmol/L时，应结合临床表现分析升高的原因，但血乳酸浓度监测仍是反映组织氧供需平衡有价值的指标。
(三)胃粘膜pH(pHi)
当机体血流动力学发生明显改变时，如休克、严重创伤等，全身各器官组织灌流不足，而胃肠道是灌流不足最早、最明显的脏器。测定胃粘膜pH可发现明显下降，因胃肠道缺血、缺氧、组织灌流不足，而导致局部高碳酸血症、细胞内代谢性酸中毒等。, http://www.100md.com(孙大金)