麻醉深度监测(5)
四、心率变异性与麻醉深度
众所周知，加深麻醉深度可减慢心率，但当影响到血压时可反射性引起心率增快。毫无疑问心率监测科用来辅助判断麻醉深度。早在1935年，Samaan就首次建议用呼吸性窦性心律不齐(RSA)来定量监测麻醉深度。麻醉抑制中枢神经，从而抑制与呼吸有关的高频分量。此可能是RSA用来监测麻醉深度的机制之一。有学者比较了HRV与脑电频谱分析测定镇静深度，认为脑电频谱易受到肌电信号的影响。而HRV则不受上述因素的影响，间接地反映中枢神经系统对心率的影响，所以HRV监测镇静深度较脑电频谱分析的结果可靠。
Ireland等报道58例成人全麻病人苏醒期意识水平与RSA值相关性良好，认为RSA是监测麻醉深度的有用辅助指标。Blues等研究了13例3～10岁的小儿麻醉诱导期的临床体征与RSA关系，发现RSA的基础值、咽张力消失和瞳孔固定三个阶段的值均显著不同，说明RSA作为监测儿童麻醉深度的可能性，其他研究也支持上述结论。
, 百拇医药
吸入氟烷可引起心率减慢。安氟醚虽可引起房室传导阻滞延长，但程度远较氟烷轻。应用肾上腺素也很少发生心率失常。异氟醚、七氟醚和地氟醚对心律影响较小。
静脉麻醉药造成心率的变化多数是由于静脉麻醉药干扰自主神经系统的平衡所致。
肌松药对心率的影响分两种情况：去极化肌松药能兴奋胆碱能受体，婴幼儿静注琥珀胆碱后可引起严重的心动过缓、窦性抑制、室上性或室性心率失常。而非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体，具有解迷走作用，引起心率增快。
镇痛性药物一般使心率减慢，氟哌利多可使心肌的绝对不应期延长，舒张期除极度坡度减小，对室早和室性心动过速有预防效果。氟哌利多引起心率增快，一般认为是由于血管扩张、血压下降所致的反射性改变。纳洛酮可引起心率增快、血压升高、心率失常，甚至肺水肿和心室颤动，可能与其引起痛觉突然恢复，交感系统兴奋有关。氯胺酮有兴奋交感作用，血中儿茶酚胺水平升高，心率增快、血压升高。当剂量增大时，则表现出其对心血管的抑制作用。
, 百拇医药
全身麻醉药可通过其对中枢神经系统的作用，使自主神经张力和均衡性改变，而影响心血管系统。意识消失是麻醉药影响HRV的重要机制之一，另外，对压力反射和呼吸功能的抑制也可影响HRV。有人研究异丙酚镇静的心率变异性变化后，认为HRV功率谱分析可客观反映异丙酚的药理作用，为临床合理用药提供参考。
麻醉药物通过对自主神经系统的作用而影响血流动力学的调控，监测HRV为麻醉医师了解循环变化的某些机制提供了一种有用的手段。吸入麻醉药对中、高频的抑制大于其他频段，吸入异氟醚对低、中、高频段功率均显著降低，中、高频受到明显抑制，与其血压、心率是一致的。而Kato等研究了吸入不同浓度的异氟醚对手术病人的影响，结果证明异氟醚麻醉中存在剂量相关的心交感和迷走神经张力的进行性抑制；地氟醚研究的结果相似，且有迷走神经占优势趋势。Gallety等报道氟烷或异氟醚复合芬太尼麻醉总功率显著下降，并向迷走神经占优势方向转变。静脉麻醉药中芬太尼、硫喷妥钠对低频成分影响轻于异氟醚。硫喷妥钠、异丙酚对HRV抑制较明显而芬太尼和依托咪酯相对较轻，据此有人认为地西泮、依托咪酯加肌松药麻醉的方法应用于心脏手术的病人较合理，并且认为依托咪酯小于0.3mg/kg，而芬太尼大于5ug/kg对于预防诱导后低血压及插管时血压反跳均较有利，从而维持循环稳定。
, 百拇医药
参考文献
1、史誉吾. 麻醉深度的判断. 刘俊杰, 赵俊. 现代麻醉学. 第二版. 北京: 人民卫生出版社, 1996.
2.Thornton C, Sharpe RM. Evoked responses in anaesthesia, Br J Anaesth 1998, 81(5):185-9.
3.Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalogram bisectral analgsis the depth of midazolam-induced sedatiion. Anesthesiology, 1996, 84: 64-69.
4.Glass PS, Bloom M, Kearse L, et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology, 1997, 86(4): 863-847.
, http://www.100md.com
5.Schwender D, Klasing S, Madler C, et al. Effects of benzodiazepines on mid-latency auditory evoked potentials. Can J Anaesth, 1993, 40(12): 1148-1154.
6.Schwender D, Klasing S, Madler C, et al. Mid-latency auditory evoked potentials during ketamine anaesthesia in humans. Br J Anaesth, 1993, 71(5): 629-632.
7.Thornton C, Barrowcliffe MP, Konieczko KM, et al. The auditory evoked response as an indicator of awareness. Br J Anaesth, 1989, 63(1): 113-115.
, 百拇医药
8.Drummind JC. Monitoring depth of anesthesia: with emphasis on the application of the bispectral index and the middle latency auditory evoked response to the prevention of recall. Anesthesiology, 2000, 93(3): 876-883.
9.Ruudshagen I, Kochs E, Schulte am Esch J. Surgical stimulation increases median nerve somatosensory evoked responses during isoflurane-nitrous. Oxide anesthesia. Br J Anaesth. 1995, 75:598-602.
10.Vernon J M, Lang E, Sebel P S, et al. Prediction of movement using bispectral electroencephalographic analysis during propofol/alfentanil or isoflurane/alfentanil anesthesia. Anesth Analg, 1995, 80:780-785.
, http://www.100md.com
11.Pahne F, Sebel PL, Glass PSA, et al. Bispectral index (BIS) monitoring allows faster emergence from propofol alfentanil/N2O anesthesia. Anesthesiology, 1996, 85(3A):A 1056.
12.Mantzaridis H, Kenny GNC. Auditory evoked potential index: a quantitative measure of changes in auditory evoked potentials during general anaesthesia. Anaesthesia, 1997, 52: 1030-1036
13.Gajraj RJ, Doi M, Mantzaridis H, et al. Comparison of bispectral EEG analysis and auditory evoked potentials for minitoring depth of anaesthesia during propofol anaesthesia. Br J Anaesth, 1999, 82(5): 672-678
, http://www.100md.com
14.Doi M, Gajraj H, Mantzaridis H, et al. Prediction of movement at laryngeal mask airway insertion: comparison of auditory evoked potential index, bispectral index, spectral edge frequency and median frequency. Br J Anaesth, 1999, 82(2): 203-207
15.Alkire M. Quantitative EEG correlations with brain glucoss metabolic rate during anesthesia in colunteers. Anesthesiology, 1998, 89: 323-325
16.Gajraj RJ, Doi M, Mantzaridis H, et al. Analysis of the EEG bispectrum, auditory evoked potentials and the EEG power spectrum during repeated transitiongs from consciousness to unconsiciusness. Br J Anaesth, 1998, 80: 46-52
17.Doi M, Gajraj H, Mantzaridis H, et al. Relationship between calculated blood concentration of propofol electrophysiological variables during emerence from anaesthedia comparison of bixpectral index, spectral edge frequency, median frequency and auditory evoked potential index. Br J Anaesth, 1997, 78: 180-184, http://www.100md.com(王珊娟)
众所周知，加深麻醉深度可减慢心率，但当影响到血压时可反射性引起心率增快。毫无疑问心率监测科用来辅助判断麻醉深度。早在1935年，Samaan就首次建议用呼吸性窦性心律不齐(RSA)来定量监测麻醉深度。麻醉抑制中枢神经，从而抑制与呼吸有关的高频分量。此可能是RSA用来监测麻醉深度的机制之一。有学者比较了HRV与脑电频谱分析测定镇静深度，认为脑电频谱易受到肌电信号的影响。而HRV则不受上述因素的影响，间接地反映中枢神经系统对心率的影响，所以HRV监测镇静深度较脑电频谱分析的结果可靠。
Ireland等报道58例成人全麻病人苏醒期意识水平与RSA值相关性良好，认为RSA是监测麻醉深度的有用辅助指标。Blues等研究了13例3～10岁的小儿麻醉诱导期的临床体征与RSA关系，发现RSA的基础值、咽张力消失和瞳孔固定三个阶段的值均显著不同，说明RSA作为监测儿童麻醉深度的可能性，其他研究也支持上述结论。
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吸入氟烷可引起心率减慢。安氟醚虽可引起房室传导阻滞延长，但程度远较氟烷轻。应用肾上腺素也很少发生心率失常。异氟醚、七氟醚和地氟醚对心律影响较小。
静脉麻醉药造成心率的变化多数是由于静脉麻醉药干扰自主神经系统的平衡所致。
肌松药对心率的影响分两种情况：去极化肌松药能兴奋胆碱能受体，婴幼儿静注琥珀胆碱后可引起严重的心动过缓、窦性抑制、室上性或室性心率失常。而非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体，具有解迷走作用，引起心率增快。
镇痛性药物一般使心率减慢，氟哌利多可使心肌的绝对不应期延长，舒张期除极度坡度减小，对室早和室性心动过速有预防效果。氟哌利多引起心率增快，一般认为是由于血管扩张、血压下降所致的反射性改变。纳洛酮可引起心率增快、血压升高、心率失常，甚至肺水肿和心室颤动，可能与其引起痛觉突然恢复，交感系统兴奋有关。氯胺酮有兴奋交感作用，血中儿茶酚胺水平升高，心率增快、血压升高。当剂量增大时，则表现出其对心血管的抑制作用。
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全身麻醉药可通过其对中枢神经系统的作用，使自主神经张力和均衡性改变，而影响心血管系统。意识消失是麻醉药影响HRV的重要机制之一，另外，对压力反射和呼吸功能的抑制也可影响HRV。有人研究异丙酚镇静的心率变异性变化后，认为HRV功率谱分析可客观反映异丙酚的药理作用，为临床合理用药提供参考。
麻醉药物通过对自主神经系统的作用而影响血流动力学的调控，监测HRV为麻醉医师了解循环变化的某些机制提供了一种有用的手段。吸入麻醉药对中、高频的抑制大于其他频段，吸入异氟醚对低、中、高频段功率均显著降低，中、高频受到明显抑制，与其血压、心率是一致的。而Kato等研究了吸入不同浓度的异氟醚对手术病人的影响，结果证明异氟醚麻醉中存在剂量相关的心交感和迷走神经张力的进行性抑制；地氟醚研究的结果相似，且有迷走神经占优势趋势。Gallety等报道氟烷或异氟醚复合芬太尼麻醉总功率显著下降，并向迷走神经占优势方向转变。静脉麻醉药中芬太尼、硫喷妥钠对低频成分影响轻于异氟醚。硫喷妥钠、异丙酚对HRV抑制较明显而芬太尼和依托咪酯相对较轻，据此有人认为地西泮、依托咪酯加肌松药麻醉的方法应用于心脏手术的病人较合理，并且认为依托咪酯小于0.3mg/kg，而芬太尼大于5ug/kg对于预防诱导后低血压及插管时血压反跳均较有利，从而维持循环稳定。
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4.Glass PS, Bloom M, Kearse L, et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology, 1997, 86(4): 863-847.
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5.Schwender D, Klasing S, Madler C, et al. Effects of benzodiazepines on mid-latency auditory evoked potentials. Can J Anaesth, 1993, 40(12): 1148-1154.
6.Schwender D, Klasing S, Madler C, et al. Mid-latency auditory evoked potentials during ketamine anaesthesia in humans. Br J Anaesth, 1993, 71(5): 629-632.
7.Thornton C, Barrowcliffe MP, Konieczko KM, et al. The auditory evoked response as an indicator of awareness. Br J Anaesth, 1989, 63(1): 113-115.
, 百拇医药
8.Drummind JC. Monitoring depth of anesthesia: with emphasis on the application of the bispectral index and the middle latency auditory evoked response to the prevention of recall. Anesthesiology, 2000, 93(3): 876-883.
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10.Vernon J M, Lang E, Sebel P S, et al. Prediction of movement using bispectral electroencephalographic analysis during propofol/alfentanil or isoflurane/alfentanil anesthesia. Anesth Analg, 1995, 80:780-785.
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11.Pahne F, Sebel PL, Glass PSA, et al. Bispectral index (BIS) monitoring allows faster emergence from propofol alfentanil/N2O anesthesia. Anesthesiology, 1996, 85(3A):A 1056.
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14.Doi M, Gajraj H, Mantzaridis H, et al. Prediction of movement at laryngeal mask airway insertion: comparison of auditory evoked potential index, bispectral index, spectral edge frequency and median frequency. Br J Anaesth, 1999, 82(2): 203-207
15.Alkire M. Quantitative EEG correlations with brain glucoss metabolic rate during anesthesia in colunteers. Anesthesiology, 1998, 89: 323-325
16.Gajraj RJ, Doi M, Mantzaridis H, et al. Analysis of the EEG bispectrum, auditory evoked potentials and the EEG power spectrum during repeated transitiongs from consciousness to unconsiciusness. Br J Anaesth, 1998, 80: 46-52
17.Doi M, Gajraj H, Mantzaridis H, et al. Relationship between calculated blood concentration of propofol electrophysiological variables during emerence from anaesthedia comparison of bixpectral index, spectral edge frequency, median frequency and auditory evoked potential index. Br J Anaesth, 1997, 78: 180-184, http://www.100md.com(王珊娟)