血容量监测(3)
上述CBV测量方法受到分析的精确性、指示剂的泄漏、组织的吸收等因素的限制，所以测得CBV值不够精确。
总之，只要CBV监测方法足够实用、精确，就可有效补充其他监测指标，并改进病人的治疗方案和结果。至于CBV监测的精确程度、染料稀释技术能否满足临床要求，还有待于进一步研究。
五、动脉收缩压随呼吸的变化及用其监测循环血容量
㈠ 动脉的收缩压变化及其dDown成分
对于控制性机械通气的病人，动脉收缩压变化的dDown成分能灵敏地反映低血容量，提供心室功能曲线，预测容量负荷时左心室的反应，较左心室舒张期末面积指数、肺小动脉压更能精确地反映心脏每搏指数。这种血压波形分析可用于指导临床液体治疗及用药。
动脉的收缩压变化(systolic pressure variation，SPV)，即一次机械通气时收缩压最大值与最小值的差值，可以作为反映前负荷改变的敏感指标。也就是通过在机械通气时对动脉压力波形的分析，评价左心室前负荷。机械通气时胸内压的增加可使左心室舒张末容积暂时增加、后负荷减小、右室容积减小，使早期的每博量增加、动脉压升高。随后，由于右室充盈减少，又出现心脏每搏量和动脉压的减小。以呼气末7～12秒呼吸暂停时动脉收缩压为标准，根据上述理论，机械通气时可将SPV分为dUp(deltaup)和dDown(deltadown)。dUp是收缩压最高值与呼气末收缩压之差。正压呼气末，吸气开始时，胸内压和左室舒张末容积增加，动脉压上升，左室前负荷增加导致心脏输出提高，可供测定呼气时左心室排血量；dDown是呼气末收缩压与收缩压最低值之差，正压吸气时，右心室充盈减少，动脉压也相应降低，可供测定机械通气引起的静脉回流减少量。普通麻醉深度下dUp的正常值为2-4mmHg、dDown的正常值为8-10mmHg。
, 百拇医药
低血容量时，机械通气可明显降低前负荷，SPV和dDown变大，dDown可达200mmHg。动物及相对健康人群的试验证明：SPV和dDown是低血容量时的敏感指标，并且dDown较SPV更为敏感。补充血容量，dDown减少；高血容量或充血性心衰时，上述改变不出现。也可据此区分循环衰竭源于前负荷不足还是心脏功能减退。并且dDown可作为对扩容反应的参数。
虽然临床上常将高SPV解释为低血容量的表现，但是单凭动脉压力曲线判断会产生错觉。尤其在充血性心衰时，SPV主要由dUp构成，提示心脏输出的提高。临床上，呼吸暂停使精确计算dUp和dDown的成分有些困难。当存在不规则的心率失常时，由于结性节律可能减少有效前负荷，增加SPV，故不宜用SPV解血容量的大小。低血压时，SPV和dDown应看作收缩血压(systolic blood pressure，SBP)的成分。由于自主呼吸有对抗心血管的作用，并且有变化性，临床上SPV只有在控制性机械通气时，才有临床意义。SPV和dDown还直接受潮气量大小的影响，当存在气道塌陷或胸壁顺应性减少时，SPV会被夸大。肺顺应性减小时，尽管气道压力增加和气道转运减少可能相互抵消，但理论上来说，SPV也会减少。其他因素如动脉弹性、血管活性药的使用，理论上也会影响SPV。但SVP可作为一有用的参数用于观察体血管阻抗和药物治疗效果。
SPV测量需行桡动脉穿刺以获得动脉压力曲线，由于该曲线可能存在非呼吸性低频波动，需根据连续三次机械通气计算SPV、dUp、dDwon的平均值，并记录动脉收缩压中dDown的百分数(% dDown)。
㈡ 动脉的收缩压比值
另有研究指出，Valsalva手法(气道压力30cmH20维持10秒)时最后一次心跳的收缩压与手法前呼吸暂停时的收缩压比值(arterialpressure ratio，APR)可用来估测PAWP以及CBV。, 百拇医药(曹建国)
总之，只要CBV监测方法足够实用、精确，就可有效补充其他监测指标，并改进病人的治疗方案和结果。至于CBV监测的精确程度、染料稀释技术能否满足临床要求，还有待于进一步研究。
五、动脉收缩压随呼吸的变化及用其监测循环血容量
㈠ 动脉的收缩压变化及其dDown成分
对于控制性机械通气的病人，动脉收缩压变化的dDown成分能灵敏地反映低血容量，提供心室功能曲线，预测容量负荷时左心室的反应，较左心室舒张期末面积指数、肺小动脉压更能精确地反映心脏每搏指数。这种血压波形分析可用于指导临床液体治疗及用药。
动脉的收缩压变化(systolic pressure variation，SPV)，即一次机械通气时收缩压最大值与最小值的差值，可以作为反映前负荷改变的敏感指标。也就是通过在机械通气时对动脉压力波形的分析，评价左心室前负荷。机械通气时胸内压的增加可使左心室舒张末容积暂时增加、后负荷减小、右室容积减小，使早期的每博量增加、动脉压升高。随后，由于右室充盈减少，又出现心脏每搏量和动脉压的减小。以呼气末7～12秒呼吸暂停时动脉收缩压为标准，根据上述理论，机械通气时可将SPV分为dUp(deltaup)和dDown(deltadown)。dUp是收缩压最高值与呼气末收缩压之差。正压呼气末，吸气开始时，胸内压和左室舒张末容积增加，动脉压上升，左室前负荷增加导致心脏输出提高，可供测定呼气时左心室排血量；dDown是呼气末收缩压与收缩压最低值之差，正压吸气时，右心室充盈减少，动脉压也相应降低，可供测定机械通气引起的静脉回流减少量。普通麻醉深度下dUp的正常值为2-4mmHg、dDown的正常值为8-10mmHg。
, 百拇医药
低血容量时，机械通气可明显降低前负荷，SPV和dDown变大，dDown可达200mmHg。动物及相对健康人群的试验证明：SPV和dDown是低血容量时的敏感指标，并且dDown较SPV更为敏感。补充血容量，dDown减少；高血容量或充血性心衰时，上述改变不出现。也可据此区分循环衰竭源于前负荷不足还是心脏功能减退。并且dDown可作为对扩容反应的参数。
虽然临床上常将高SPV解释为低血容量的表现，但是单凭动脉压力曲线判断会产生错觉。尤其在充血性心衰时，SPV主要由dUp构成，提示心脏输出的提高。临床上，呼吸暂停使精确计算dUp和dDown的成分有些困难。当存在不规则的心率失常时，由于结性节律可能减少有效前负荷，增加SPV，故不宜用SPV解血容量的大小。低血压时，SPV和dDown应看作收缩血压(systolic blood pressure，SBP)的成分。由于自主呼吸有对抗心血管的作用，并且有变化性，临床上SPV只有在控制性机械通气时，才有临床意义。SPV和dDown还直接受潮气量大小的影响，当存在气道塌陷或胸壁顺应性减少时，SPV会被夸大。肺顺应性减小时，尽管气道压力增加和气道转运减少可能相互抵消，但理论上来说，SPV也会减少。其他因素如动脉弹性、血管活性药的使用，理论上也会影响SPV。但SVP可作为一有用的参数用于观察体血管阻抗和药物治疗效果。
SPV测量需行桡动脉穿刺以获得动脉压力曲线，由于该曲线可能存在非呼吸性低频波动，需根据连续三次机械通气计算SPV、dUp、dDwon的平均值，并记录动脉收缩压中dDown的百分数(% dDown)。
㈡ 动脉的收缩压比值
另有研究指出，Valsalva手法(气道压力30cmH20维持10秒)时最后一次心跳的收缩压与手法前呼吸暂停时的收缩压比值(arterialpressure ratio，APR)可用来估测PAWP以及CBV。, 百拇医药(曹建国)