血容量监测(4)
在正压通气条件下，无需病人的合作，应用气管插管和肌松药能使气道压力维持在一个稳定的水平，并且全身麻醉减轻了机体的自主代偿，上述原因减少了干扰因素和个体差异，使各项参数能更方便、准确地反映出其间的关系。Valsalva手法增加胸内压，导致动脉收缩压的相应改变，从而预测PAWP。当气道压力过高，持续时间过长时，血夺下降明显，引发的自主代偿反应可以影响心肌收缩力、心率和外周血管阻力，以维持心输出量的稳定。为减少该代偿反应的影响，在应用Valsalva手法时，气道压力于30cmH2O维持10秒。Uehara等人推导出以下公式：(APR一1)(Ved-Vo)＝一△Ved(Ved为LVEDV，Vo为收缩末期容量，△Ved为Valsalva手法引起的Ved的变化)。由该公式可以看出，不同的△Ved时，APR和Ved相关，且与心肌收缩力和外周血管阻力均无关。△Ved与气道正压的大小以及维持时间的长短有关。研究也已经证实，APR与PAWP显著相关，可以精确估测PAWP的值。已知PAWP与LVEDV呈指数相关，并且受心膈应性的影响，当左心功能衰竭时，PAWP不能准确反映LVEDV。因此，APR较PAWP更能反映出LVEDV的变化。
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值得注意的是，APR估测PAWP时也有一定的并发症，其中最常见的是低血压，尤其是当病人有效循环血容量不足和/或应用扩血管药物时，应备有升压药物。当收缩压低于9.3kPa时，应释放气道正压，确保病人安全。另外，对于存在颅内高压和肺大泡的病人，由于Valsalva手法可升高胸内压，不宜使用。心律失常(如房颤)的病人严禁使用。患有严重肺疾患时，肺的顺应性下降，对Valsalva手法的心血管反应迟钝，应用APR可能会低估PAWP的值。
六、脉氧波随呼吸的变化及用其监测循环血容量
这是一种无创、连续估测血容量变化的方法。如上所述，在正压通气时，SPV和dDown部分能有效地估测心脏前负荷变化。由于动脉穿刺是有创操作,有血栓形成、动脉栓塞、动脉空气栓塞、渗血、动静脉瘘、假性动脉瘤、局部或全身感染，血肿和出血等并发症可能，因此仍不够理想。
脉搏血氧饱和度仪的指脉波(脉氧波)是无创监测，它由快波和慢波两部分组成，快波代表心脏泵血，这是由于血液自主动脉根部沿血管壁推进至终末动脉床，即脉氧仪监测处；慢波代表呼吸波形，反映通气所致胸内压的变化传导至外周。由于静脉的顺应性是动脉的10倍，因此，胸内压的变化主要通过静脉血管床影响血容量，这在机械通气和气道阻塞时更为显著。由于脉氧波除可反映循环血容量的变化外，还能探测到机体外对界刺激的自主神经系统反应以及麻醉药的作用，应排除这些影响因素。
, 百拇医药
Shamk等人在行正压通气的青少年特发性脊柱侧弯矫型手术中，采用类似SPV的方法，根据呼吸暂停时的信号高度，将脉氧波波形变化(SPVpict)分成上升幅度dUppl～，(delta Upple，)和下降幅度dDownplct两部分，其大小用呼吸暂停时的信号高度的百分比来表示。结果显示，脉氧波与动脉波变化相关，表明SPVpi～,和dDownp～,也是估测血容量及前负荷改变的敏感指标。脉氧波能更有效、敏感地估计血容量和前负荷变化，并且脉氧波的dDownpl～t与动脉波的dDown的变化密切相关。因此，在正压通气时，脉氧波监测能有效地估测急性血容量减少。
当气道阻塞、高PEEP、肺顺应性降低、肺内压升高和潮气量增多时，由于呼气期胸内压升高，可出现较大的SPV、dDown、SPVple,和dDownpie。手术操作及麻醉用药(尤其是血管活性药)对波形也有较大影响，故以脉氧波估测血容量变化时，仍应结合临床各有关因素综合考虑。
虽然测量CBV的方法较多，但每种方法都有一定的缺陷，有创方法不能不间断连续监测，无创方法误差较大，故临床上对重症病人还是应加强BP、CVP、PAWP及LAP的监测。
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参考文献
1.曾因明,应诗达,杭燕南.麻醉手册.第1版.上海:上海科技出版社,1998,195-226
2.曾因明,孙大金.重症监测治疗与复苏.第1版. 上海:上海科技出版社,1996,82-95
3.孙大金,徐守春,盛卓人等.心血管麻醉和术后处理. 第1版. 上海:上海科技出版社,1999,320-321
4.Sharkey SW.A guide to interpretation of hemodynamic date in the coronary care unit.Lippineott-Raven,1977, 百拇医药(曹建国)
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值得注意的是，APR估测PAWP时也有一定的并发症，其中最常见的是低血压，尤其是当病人有效循环血容量不足和/或应用扩血管药物时，应备有升压药物。当收缩压低于9.3kPa时，应释放气道正压，确保病人安全。另外，对于存在颅内高压和肺大泡的病人，由于Valsalva手法可升高胸内压，不宜使用。心律失常(如房颤)的病人严禁使用。患有严重肺疾患时，肺的顺应性下降，对Valsalva手法的心血管反应迟钝，应用APR可能会低估PAWP的值。
六、脉氧波随呼吸的变化及用其监测循环血容量
这是一种无创、连续估测血容量变化的方法。如上所述，在正压通气时，SPV和dDown部分能有效地估测心脏前负荷变化。由于动脉穿刺是有创操作,有血栓形成、动脉栓塞、动脉空气栓塞、渗血、动静脉瘘、假性动脉瘤、局部或全身感染，血肿和出血等并发症可能，因此仍不够理想。
脉搏血氧饱和度仪的指脉波(脉氧波)是无创监测，它由快波和慢波两部分组成，快波代表心脏泵血，这是由于血液自主动脉根部沿血管壁推进至终末动脉床，即脉氧仪监测处；慢波代表呼吸波形，反映通气所致胸内压的变化传导至外周。由于静脉的顺应性是动脉的10倍，因此，胸内压的变化主要通过静脉血管床影响血容量，这在机械通气和气道阻塞时更为显著。由于脉氧波除可反映循环血容量的变化外，还能探测到机体外对界刺激的自主神经系统反应以及麻醉药的作用，应排除这些影响因素。
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Shamk等人在行正压通气的青少年特发性脊柱侧弯矫型手术中，采用类似SPV的方法，根据呼吸暂停时的信号高度，将脉氧波波形变化(SPVpict)分成上升幅度dUppl～，(delta Upple，)和下降幅度dDownplct两部分，其大小用呼吸暂停时的信号高度的百分比来表示。结果显示，脉氧波与动脉波变化相关，表明SPVpi～,和dDownp～,也是估测血容量及前负荷改变的敏感指标。脉氧波能更有效、敏感地估计血容量和前负荷变化，并且脉氧波的dDownpl～t与动脉波的dDown的变化密切相关。因此，在正压通气时，脉氧波监测能有效地估测急性血容量减少。
当气道阻塞、高PEEP、肺顺应性降低、肺内压升高和潮气量增多时，由于呼气期胸内压升高，可出现较大的SPV、dDown、SPVple,和dDownpie。手术操作及麻醉用药(尤其是血管活性药)对波形也有较大影响，故以脉氧波估测血容量变化时，仍应结合临床各有关因素综合考虑。
虽然测量CBV的方法较多，但每种方法都有一定的缺陷，有创方法不能不间断连续监测，无创方法误差较大，故临床上对重症病人还是应加强BP、CVP、PAWP及LAP的监测。
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参考文献
1.曾因明,应诗达,杭燕南.麻醉手册.第1版.上海:上海科技出版社,1998,195-226
2.曾因明,孙大金.重症监测治疗与复苏.第1版. 上海:上海科技出版社,1996,82-95
3.孙大金,徐守春,盛卓人等.心血管麻醉和术后处理. 第1版. 上海:上海科技出版社,1999,320-321
4.Sharkey SW.A guide to interpretation of hemodynamic date in the coronary care unit.Lippineott-Raven,1977, 百拇医药(曹建国)