病毒性肝炎检验诊断进展与评价(下)(2)
(二)慢性乙肝与非活动性HBsAg(+)携带的鉴别
长期以来，许多临床医生试图寻求临床表现与病理改变的一致性，从而避免肝穿刺的创伤性检查。虽临床表现可能是病理改变的反映；然而，肝脏“沉默”的特性，有时因病变活动性较轻而症状轻微，但长期积累肝组织病变却可以很重。对每一病例的全面诊断应包括：①病原检测，以鉴别其它病因引起的慢性肝炎和慢性肝病；②测定病毒感染水平；③鉴定病变活动性；④确定病情分度。
按照AASLD 2001实践指南，慢性乙肝与非活动性HBsAg(+)携带者的诊断见表7
对慢性乙型肝炎病变的活动性鉴定，除病原检测外，其临床症状、体症、生化反应的实验室种种参数都是非特异性的，并不经常确切反映病变的性质，因而较难以作为鉴别活动性的可靠依据。若无肝活体组织检查，有时很难明确诊断。肝穿刺组织学检查是诊断慢性乙型肝炎的有效指标，但有时由于病变分布不均匀，仍不能完全避免误诊。表8提出一些鉴别的思路可供参考。
, http://www.100md.com
鉴别活动性与非活动性主要在于两种的预后不同，判定疾病发展的重要因素是有无融合性坏死或桥接坏死，肝组织无桥接坏死的病例一般不发展为肝硬化或肝衰竭。
乙型肝炎恢复标准(AASLD 2001指南)：
l 有急性或慢性乙肝病史
l 抗HBc(+)和/或抗HBs(+)
l HBsAg(-)
l HBV DNA(-)(用敏感的PCR方法有可能检出极低水平HBV DNA)
l ALT正常
(三)HBV DNA变异与临床的关系
我国的HBV感染者中约30%HBeAg(+)。HBeAg(+)者中约80%经无症状的病变活动而HBeAg阴转，感染趋向恢复，这是HBV感染自然史的主流；约10%的HBeAg持续(+)，病变反复活动；另约10%虽HBeAg(-)，多因表达变异，病变也反复活动。
, 百拇医药
随着PCR技术的出现及DNA测序技术的完善，乙型肝炎病毒本身的基因结构及其自然变异与临床表现之间的关系得到了越来越广泛的研究。目前发现，在HBV基因组的各个编码区段存在着大量的有意义的自然变异或药物诱导的变异，并由此产生不同的变异株，从而导致HBV感染的不同血清学及临床表现。
国内目前已建立的荧光PCR变异检测试剂，能对临床标本进行快速、有效地检测，尤其是拉咪夫啶治疗后的YMDD变异。采用基因芯片技术同时检测多个变异位点的试剂盒也即将问世。
四、丙型肝炎实验诊断与临床的关系
HCV感染的血清学检测较不稳定，主要由于病毒变异及其复制水平低下。对HCV抗体，应用中证明抗HCV的IgM组份的灵敏性不及IgG，目前常规用EIA检测IgG抗HCV；对检测HCV RNA，因病毒血症水平常很低，需两轮PCR反应(巢式PCR)才能检出，由于反应高度灵敏，必须在严格控制下，结果才能稳定。在急性丙型肝炎，HCV RNA在ALT升高前即可检出，而抗HCV的出现却较迟；在慢性丙型肝炎，抗HCV和HCV RNA常长时间持续阳性；而ALT却多波动，有长短不一的间隙期，提示病毒血症及其抗体应答，并不经常伴随明显的肝脏病变活动；另外，肝内病毒虽持续存在，病毒血症却可能波动，血清HCV RNA可间隙性出现。
(一)HCV RNA基因分型
近年来，HCV分子生物学的研究进展十分迅速。对HCV全基因克隆的序列分析，发现来自不同国家地区HCV克隆的核苷酸序列有很大差异。至今，世界上完成了上百株HCV毒株的全序列分析，被分为十几种不同的基因型，应用较多的为分成6个基因型(Simmonds)或4个亚型(Okamoto)。但基因型的分类和命名至今尚未统一。, http://www.100md.com(张东华 陆志礞)
长期以来，许多临床医生试图寻求临床表现与病理改变的一致性，从而避免肝穿刺的创伤性检查。虽临床表现可能是病理改变的反映；然而，肝脏“沉默”的特性，有时因病变活动性较轻而症状轻微，但长期积累肝组织病变却可以很重。对每一病例的全面诊断应包括：①病原检测，以鉴别其它病因引起的慢性肝炎和慢性肝病；②测定病毒感染水平；③鉴定病变活动性；④确定病情分度。
按照AASLD 2001实践指南，慢性乙肝与非活动性HBsAg(+)携带者的诊断见表7
对慢性乙型肝炎病变的活动性鉴定，除病原检测外，其临床症状、体症、生化反应的实验室种种参数都是非特异性的，并不经常确切反映病变的性质，因而较难以作为鉴别活动性的可靠依据。若无肝活体组织检查，有时很难明确诊断。肝穿刺组织学检查是诊断慢性乙型肝炎的有效指标，但有时由于病变分布不均匀，仍不能完全避免误诊。表8提出一些鉴别的思路可供参考。
, http://www.100md.com
鉴别活动性与非活动性主要在于两种的预后不同，判定疾病发展的重要因素是有无融合性坏死或桥接坏死，肝组织无桥接坏死的病例一般不发展为肝硬化或肝衰竭。
乙型肝炎恢复标准(AASLD 2001指南)：
l 有急性或慢性乙肝病史
l 抗HBc(+)和/或抗HBs(+)
l HBsAg(-)
l HBV DNA(-)(用敏感的PCR方法有可能检出极低水平HBV DNA)
l ALT正常
(三)HBV DNA变异与临床的关系
我国的HBV感染者中约30%HBeAg(+)。HBeAg(+)者中约80%经无症状的病变活动而HBeAg阴转，感染趋向恢复，这是HBV感染自然史的主流；约10%的HBeAg持续(+)，病变反复活动；另约10%虽HBeAg(-)，多因表达变异，病变也反复活动。
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随着PCR技术的出现及DNA测序技术的完善，乙型肝炎病毒本身的基因结构及其自然变异与临床表现之间的关系得到了越来越广泛的研究。目前发现，在HBV基因组的各个编码区段存在着大量的有意义的自然变异或药物诱导的变异，并由此产生不同的变异株，从而导致HBV感染的不同血清学及临床表现。
国内目前已建立的荧光PCR变异检测试剂，能对临床标本进行快速、有效地检测，尤其是拉咪夫啶治疗后的YMDD变异。采用基因芯片技术同时检测多个变异位点的试剂盒也即将问世。
四、丙型肝炎实验诊断与临床的关系
HCV感染的血清学检测较不稳定，主要由于病毒变异及其复制水平低下。对HCV抗体，应用中证明抗HCV的IgM组份的灵敏性不及IgG，目前常规用EIA检测IgG抗HCV；对检测HCV RNA，因病毒血症水平常很低，需两轮PCR反应(巢式PCR)才能检出，由于反应高度灵敏，必须在严格控制下，结果才能稳定。在急性丙型肝炎，HCV RNA在ALT升高前即可检出，而抗HCV的出现却较迟；在慢性丙型肝炎，抗HCV和HCV RNA常长时间持续阳性；而ALT却多波动，有长短不一的间隙期，提示病毒血症及其抗体应答，并不经常伴随明显的肝脏病变活动；另外，肝内病毒虽持续存在，病毒血症却可能波动，血清HCV RNA可间隙性出现。
(一)HCV RNA基因分型
近年来，HCV分子生物学的研究进展十分迅速。对HCV全基因克隆的序列分析，发现来自不同国家地区HCV克隆的核苷酸序列有很大差异。至今，世界上完成了上百株HCV毒株的全序列分析，被分为十几种不同的基因型，应用较多的为分成6个基因型(Simmonds)或4个亚型(Okamoto)。但基因型的分类和命名至今尚未统一。, http://www.100md.com(张东华 陆志礞)