重视青光眼的视神经和视功能检测(3)
三、青光眼视神经损害的特点
一般认为青光眼的视神经损害早于视功能的改变 ,所以视神经的检查对于青光眼的早期诊断尤其重要。
1.盘沿形态分析:以往常将C/D值大作为青光眼的诊断标准 ,但是影响视杯大小的因素不仅是青光眼的病理改变,视盘的大小与视杯的大小也密切相关。Jonas的研究发现正常视盘的大小在0.68～4.42mm范围,正常视杯大小可相差6～7倍。正常大视盘有青光眼样的大视杯,其C/D值可能达到0.8。相反小视盘青光眼的视杯改变不明显 ,其C/D值可能不到 0.5,却有视神经或视野的改变。因此,在临床上简单地记录C/D值并不可靠,重要的是观察患者的盘沿形态。青光眼盘沿丢失首先出现在颞上及(或)颞下。正常的盘沿宽度以颞下最宽,颞上次之,鼻侧及颞侧盘沿相对窄,这种特征在不同大小的视盘表现一致。如果大视杯患者,其视盘也大,颞上及颞下的盘沿宽度大于颞侧及鼻侧的盘沿宽度,可以认为这是生理性大视杯。如果患者的颞下或颞上盘沿宽度小于颞侧或鼻侧盘沿宽度,视盘偏小,尽管其视杯不明显,也应考虑有青光眼的可能,小视盘青光眼常先出现视野的改变。这种象限盘沿宽度的对比法需除外各种视盘发育异常者,如视盘下方弧综合征(视盘向下转位,颞侧弧转至颞下方)、先天性视盘缺损、视盘小凹、牵牛花综合征。评价视盘是否有青光眼损伤最重要的是医生的经验,这需要医生仔细阅片数百份以上才能获得 ,其中包括正常眼的多种变异及青光眼的多种表现类型。
, 百拇医药
其他的青光眼损害征象还有视盘线状出血、盘沿局限缺失、双眼视杯不对称 (无屈光参差时 )。而视盘周围萎缩弧、环状血管外露、筛孔显露也见于青光眼 ,但特异性较差。
2 .视网膜神经纤维层缺损(retinal nerve fiber layer defect,RNFLD):观察RNFL的必要条件:(1)较大的观察视野 ,以利于各方位的RNFL比较;(2)较强的照射光或无赤光。国外常采用裂隙灯及78D非接触镜进行RNFL的观察。眼底照像是检查RNFL的最好方法,可采用立体彩色或无赤光眼底照像。无赤光照像需要具备训练有素的暗房技术 ,操作复杂、耗时 ,这是制约其推广的主要因素。采用高分辨数码照像及计算机图像处理技术可使此工作快速、简易、更加有效。白内障、视网膜色素上皮减少或缺失 (如高度近视眼)是影响RNFL观察及评价的主要因素。白内障影响眼底成像的清晰度 ,无法观察到RNFL的羽毛状结构。笔者采用计算机图像处理的阈值分割法 ,以视盘颞侧、鼻侧的灰度为基准 ,比较上方或下方的RNFL反光是否存在 ,以判定是否有RNFL的缺失。视网膜色素上皮的色素是反衬RNFL的重要因素 ,恰如黑板上白字清晰可见。对视网膜色素上皮缺损的患者尚无检查RNFL的好办法 ,即便使用光学相干断层成像术 (optical coherence tomography,OCT)及偏振激光 ,前者检测的RNFL信号明显衰减 ,后者检测的是增强的伪信号。
, 百拇医药
四、根据视盘改变的模式划分的青光眼亚型
1 .眼压依赖型:视杯均匀扩大,盘沿匀称变窄。常见于高眼压的年轻青光眼患者。
2 .局限缺血型:下方或上方盘沿有切迹,常见于女性患者。可伴有血管痉挛,如偏头痛、Raynaud现象。视野缺损的暗点深 ,靠近注视点。
3 .老年硬化型:视盘周围有明显的萎缩环 ,呈浅碟状视杯 ,盘沿色淡。常见于老年患者 ,伴有高血压、缺血性心脏病。
临床上青光眼的表现不单纯局限于上述的典型模式中 ,可以有几种模式的综合表现。如果我们熟悉这几种模式 ,就可发现早期的青光眼损害。所以我们称原发性开角型青光眼是在视神经、视网膜节细胞水平,为不同机制损伤、多种表现的疾病。不同病理机制可产生不同青光眼视神经病变模式 ,我们仅认识了其中的一部分。, 百拇医药(徐亮)
一般认为青光眼的视神经损害早于视功能的改变 ,所以视神经的检查对于青光眼的早期诊断尤其重要。
1.盘沿形态分析:以往常将C/D值大作为青光眼的诊断标准 ,但是影响视杯大小的因素不仅是青光眼的病理改变,视盘的大小与视杯的大小也密切相关。Jonas的研究发现正常视盘的大小在0.68～4.42mm范围,正常视杯大小可相差6～7倍。正常大视盘有青光眼样的大视杯,其C/D值可能达到0.8。相反小视盘青光眼的视杯改变不明显 ,其C/D值可能不到 0.5,却有视神经或视野的改变。因此,在临床上简单地记录C/D值并不可靠,重要的是观察患者的盘沿形态。青光眼盘沿丢失首先出现在颞上及(或)颞下。正常的盘沿宽度以颞下最宽,颞上次之,鼻侧及颞侧盘沿相对窄,这种特征在不同大小的视盘表现一致。如果大视杯患者,其视盘也大,颞上及颞下的盘沿宽度大于颞侧及鼻侧的盘沿宽度,可以认为这是生理性大视杯。如果患者的颞下或颞上盘沿宽度小于颞侧或鼻侧盘沿宽度,视盘偏小,尽管其视杯不明显,也应考虑有青光眼的可能,小视盘青光眼常先出现视野的改变。这种象限盘沿宽度的对比法需除外各种视盘发育异常者,如视盘下方弧综合征(视盘向下转位,颞侧弧转至颞下方)、先天性视盘缺损、视盘小凹、牵牛花综合征。评价视盘是否有青光眼损伤最重要的是医生的经验,这需要医生仔细阅片数百份以上才能获得 ,其中包括正常眼的多种变异及青光眼的多种表现类型。
, 百拇医药
其他的青光眼损害征象还有视盘线状出血、盘沿局限缺失、双眼视杯不对称 (无屈光参差时 )。而视盘周围萎缩弧、环状血管外露、筛孔显露也见于青光眼 ,但特异性较差。
2 .视网膜神经纤维层缺损(retinal nerve fiber layer defect,RNFLD):观察RNFL的必要条件:(1)较大的观察视野 ,以利于各方位的RNFL比较;(2)较强的照射光或无赤光。国外常采用裂隙灯及78D非接触镜进行RNFL的观察。眼底照像是检查RNFL的最好方法,可采用立体彩色或无赤光眼底照像。无赤光照像需要具备训练有素的暗房技术 ,操作复杂、耗时 ,这是制约其推广的主要因素。采用高分辨数码照像及计算机图像处理技术可使此工作快速、简易、更加有效。白内障、视网膜色素上皮减少或缺失 (如高度近视眼)是影响RNFL观察及评价的主要因素。白内障影响眼底成像的清晰度 ,无法观察到RNFL的羽毛状结构。笔者采用计算机图像处理的阈值分割法 ,以视盘颞侧、鼻侧的灰度为基准 ,比较上方或下方的RNFL反光是否存在 ,以判定是否有RNFL的缺失。视网膜色素上皮的色素是反衬RNFL的重要因素 ,恰如黑板上白字清晰可见。对视网膜色素上皮缺损的患者尚无检查RNFL的好办法 ,即便使用光学相干断层成像术 (optical coherence tomography,OCT)及偏振激光 ,前者检测的RNFL信号明显衰减 ,后者检测的是增强的伪信号。
, 百拇医药
四、根据视盘改变的模式划分的青光眼亚型
1 .眼压依赖型:视杯均匀扩大,盘沿匀称变窄。常见于高眼压的年轻青光眼患者。
2 .局限缺血型:下方或上方盘沿有切迹,常见于女性患者。可伴有血管痉挛,如偏头痛、Raynaud现象。视野缺损的暗点深 ,靠近注视点。
3 .老年硬化型:视盘周围有明显的萎缩环 ,呈浅碟状视杯 ,盘沿色淡。常见于老年患者 ,伴有高血压、缺血性心脏病。
临床上青光眼的表现不单纯局限于上述的典型模式中 ,可以有几种模式的综合表现。如果我们熟悉这几种模式 ,就可发现早期的青光眼损害。所以我们称原发性开角型青光眼是在视神经、视网膜节细胞水平,为不同机制损伤、多种表现的疾病。不同病理机制可产生不同青光眼视神经病变模式 ,我们仅认识了其中的一部分。, 百拇医药(徐亮)