交感性眼炎:一种自身免疫性眼部炎性疾病(2)
Marak等报道不同种族间存在组织学差异。与高加索白种人相比,非洲裔美国患者嗜酸细胞浸润增加,脉络膜肉芽肿的数目和大小也增加。但在中国与美国高加索患者之间未发现组织病理学差异。而在炎症较重的眼和未经激素治疗的眼中嗜酸细胞和浆细胞更常见。免疫组织病理研究显示,脉络膜浸润灶中主要是T淋巴细胞。从患病的脉络膜中可检测到Th1细胞因子。相反,B细胞仅见于不到5%～15%的脉络膜浸润灶。Dalen Fuchs结节和脉络膜肉芽肿的主要细胞成分是巨噬细胞。在交感性眼炎的晚期结节中还能发现变性的视网膜色素上皮细胞。在交感性眼炎的眼中可检测到粘附分子和主要组织相容性抗原Ⅱ型的抗原表达。
三、发病机制
目前认为交感性眼炎的发生属自身免疫机制。双眼弥漫性全葡萄膜炎与HLA-DR B1或HLA-DQ A1或HLA-DQ B1型相关,离体研究发现T细胞可作用于视网膜抗原,提示自身免疫机制在其发病中起到重要作用。交感性眼炎免疫病理研究发现,脉络膜组织中含大量T淋巴细胞,Th1细胞因子,伴有MHC-Ⅱ型和粘附分子,提示其发病为T细胞介导的免疫反应。葡萄膜的炎症可能针对的是眼部的自身免疫抗原。
, 百拇医药
引起炎症反应的抗原仍未确定。Collins的动物实验显示,在给豚鼠注射全葡萄膜匀浆加上佐剂,可诱发类似交感性眼炎的眼部炎症反应。用多种视网膜蛋白免疫动物可产生实验性自身免疫性葡萄膜视网膜炎。这些蛋白是视紫红质、视网膜可溶性抗原 (S-Ag),视网膜光感受细胞间结合蛋白,和鸟苷一磷酸磷酸二酯酶。模型中介导炎症的细胞主要为T淋巴细胞和巨噬细胞。临床表现和病理所见可与交感性眼炎非常相似。这取决于免疫的剂量、注射途径、佐剂和动物种属。动物模型可出现Dalen Fuchs结节、非肉芽肿性和肉芽肿性葡萄膜炎、视网膜血管炎、渗出性视网膜脱离、玻璃体炎、虹膜睫状体炎和角膜后沉着物。然而与交感性眼炎不同的是,模型的组织病理学研究显示炎症和损害主要集中在光感受细胞。
Broekuyse等(1992)描述一种不溶性葡萄膜黑色素制剂可产生仅限于葡萄膜炎症的免疫动物模型。其他研究组的调查发现,该模型表现出疾病自发的复发现象。葡萄膜抗原引起的炎症反应与交感性眼炎一致,这与交感性眼炎通常发生在葡萄膜组织创伤后有关。而且黑色素蛋白诱导的实验性葡萄膜炎与交感性眼炎一样,组织病理损伤主要发生在葡萄膜。最近Sugita等报道,在HLA-A2型交感性眼炎病人中,能特异性识别黑色素抗原多肽MART-1的T淋巴细胞可溶解黑色素细胞。这支持疾病是针对MART-1抗原的自身免疫反应。
, 百拇医药
Rao和Roberge等研究了致敏反应的机制。结膜下注射而非眼内注射视网膜抗原加佐剂可出现对侧的葡萄膜炎症反应。提示眼内缺乏淋巴引流,导致结膜下淋巴细胞对视网膜抗原敏感。而在眼外伤时,正常情况下个别的眼内抗原可接触到淋巴细胞。外伤时眼内组织长时间暴露于环境中,细菌等可作为佐剂加强致敏反应。
在青光眼滤过性手术中通常不会引发交感性眼炎。这意味着炎症的发生,不仅要有创伤还必须诱发免疫系统的致敏作用。正常情况下房水是淋巴细胞激活的抑制剂,部分通过β转化生长因子(TGF-β)的表达来实现。这一抑制途径可被创伤中房水内生成的非特异性炎症因子所终止。缺乏抑制机制,是延期处理眼部创伤和多次眼部手术后交感性眼炎发生率增高的原因。另外,Nd :YAG激光光凝睫状体,也可引发交感性眼炎。
四、治疗
过去,早期摘除受伤眼被认为是避免交感性眼炎的有效方法,随着手术技术的发展,大家一致赞同尽量修复伤眼以保留更多的视功能。最好的预防措施,包括尽早手术修复和避免未来多次手术。
, 百拇医药
一旦交感性眼炎发生,迅速摘除伤眼是否有益还有争论。对刺激眼于炎症发生 2周内摘除既有支持也有反对的证据。当刺激眼失明疼痛时行眼球摘除是正确的,反之若刺激眼还有视功能,需迅速加强抗炎治疗。
交感性眼炎的主要治疗方法是皮质类固醇治疗。及时全身、局部应用激素治疗可改善视力预后和减少复发。在疾病控制之前的头几个星期,要给予大剂量激素,起始剂量为强的松每日10～15mg/kg,剂量的大小可随着眼部炎症的缓解而逐渐减量。强的松10～25mg/日的维持治疗需几个月。依据眼前节炎症情况应用局部激素和睫状肌麻痹剂。在严重病例,短期应用激素冲击疗法可有效抑制眼部炎症。在激素治疗中,需密切注意和控制眼压。在这种治疗下,大部分病人可获得≥20/60的视力。应用激素,局部可引起眼压升高和白内障的副作用。全身会出现血压升高、肌肉萎缩和糖代谢异常等,需密切随诊。
由于交感性眼炎有大量的激活的T淋巴细胞浸润,环孢霉素A,一种T细胞功能的有效抑制剂,可作为交感性眼炎治疗的有效药物。1982～1992年间美国国立眼科研究所治疗的32例交感性眼炎患者中有7例(28%)需用环孢霉素A治疗。环孢霉素A治疗交感性眼炎结果令人鼓舞,已作为激素治疗的二线药物。推荐的剂量为环孢霉素A每日3～5mg/kg,联合强的松15～20mg/日。然而环孢霉素A可引起永久的肾毒性,故病人需密切随访。由于环孢霉素A的不可逆毒性,大多数眼科学者更宜应用免疫抑制剂如Azathioprine(硫唑嘌呤 )Methotrexate(甲氨喋呤 ),并与内科医生合作。早期大剂量激素治疗对交感性眼炎视力预后起主要作用。越早越积极的治疗,预后越好。在不少于3个月的随访中,受伤眼炎症的严重性与交感眼的视力显著相关。所有受伤眼有严重炎症的病人,其视力预后低于20/70,而几乎所有只有轻度炎症的患者,视力保持在20/70或以上。由于交感性眼炎有复发倾向,短期和长期的随访是必须的,甚至当该眼炎症已安静多年也必须坚持随访。
随着对交感性眼炎免疫发病机制理解的增加、受伤眼中内眼手术技术的提高,和眼外伤的预防,交感性眼炎在不久的未来将有可能不再发生。, 百拇医药(邹燕红)
三、发病机制
目前认为交感性眼炎的发生属自身免疫机制。双眼弥漫性全葡萄膜炎与HLA-DR B1或HLA-DQ A1或HLA-DQ B1型相关,离体研究发现T细胞可作用于视网膜抗原,提示自身免疫机制在其发病中起到重要作用。交感性眼炎免疫病理研究发现,脉络膜组织中含大量T淋巴细胞,Th1细胞因子,伴有MHC-Ⅱ型和粘附分子,提示其发病为T细胞介导的免疫反应。葡萄膜的炎症可能针对的是眼部的自身免疫抗原。
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引起炎症反应的抗原仍未确定。Collins的动物实验显示,在给豚鼠注射全葡萄膜匀浆加上佐剂,可诱发类似交感性眼炎的眼部炎症反应。用多种视网膜蛋白免疫动物可产生实验性自身免疫性葡萄膜视网膜炎。这些蛋白是视紫红质、视网膜可溶性抗原 (S-Ag),视网膜光感受细胞间结合蛋白,和鸟苷一磷酸磷酸二酯酶。模型中介导炎症的细胞主要为T淋巴细胞和巨噬细胞。临床表现和病理所见可与交感性眼炎非常相似。这取决于免疫的剂量、注射途径、佐剂和动物种属。动物模型可出现Dalen Fuchs结节、非肉芽肿性和肉芽肿性葡萄膜炎、视网膜血管炎、渗出性视网膜脱离、玻璃体炎、虹膜睫状体炎和角膜后沉着物。然而与交感性眼炎不同的是,模型的组织病理学研究显示炎症和损害主要集中在光感受细胞。
Broekuyse等(1992)描述一种不溶性葡萄膜黑色素制剂可产生仅限于葡萄膜炎症的免疫动物模型。其他研究组的调查发现,该模型表现出疾病自发的复发现象。葡萄膜抗原引起的炎症反应与交感性眼炎一致,这与交感性眼炎通常发生在葡萄膜组织创伤后有关。而且黑色素蛋白诱导的实验性葡萄膜炎与交感性眼炎一样,组织病理损伤主要发生在葡萄膜。最近Sugita等报道,在HLA-A2型交感性眼炎病人中,能特异性识别黑色素抗原多肽MART-1的T淋巴细胞可溶解黑色素细胞。这支持疾病是针对MART-1抗原的自身免疫反应。
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Rao和Roberge等研究了致敏反应的机制。结膜下注射而非眼内注射视网膜抗原加佐剂可出现对侧的葡萄膜炎症反应。提示眼内缺乏淋巴引流,导致结膜下淋巴细胞对视网膜抗原敏感。而在眼外伤时,正常情况下个别的眼内抗原可接触到淋巴细胞。外伤时眼内组织长时间暴露于环境中,细菌等可作为佐剂加强致敏反应。
在青光眼滤过性手术中通常不会引发交感性眼炎。这意味着炎症的发生,不仅要有创伤还必须诱发免疫系统的致敏作用。正常情况下房水是淋巴细胞激活的抑制剂,部分通过β转化生长因子(TGF-β)的表达来实现。这一抑制途径可被创伤中房水内生成的非特异性炎症因子所终止。缺乏抑制机制,是延期处理眼部创伤和多次眼部手术后交感性眼炎发生率增高的原因。另外,Nd :YAG激光光凝睫状体,也可引发交感性眼炎。
四、治疗
过去,早期摘除受伤眼被认为是避免交感性眼炎的有效方法,随着手术技术的发展,大家一致赞同尽量修复伤眼以保留更多的视功能。最好的预防措施,包括尽早手术修复和避免未来多次手术。
, 百拇医药
一旦交感性眼炎发生,迅速摘除伤眼是否有益还有争论。对刺激眼于炎症发生 2周内摘除既有支持也有反对的证据。当刺激眼失明疼痛时行眼球摘除是正确的,反之若刺激眼还有视功能,需迅速加强抗炎治疗。
交感性眼炎的主要治疗方法是皮质类固醇治疗。及时全身、局部应用激素治疗可改善视力预后和减少复发。在疾病控制之前的头几个星期,要给予大剂量激素,起始剂量为强的松每日10～15mg/kg,剂量的大小可随着眼部炎症的缓解而逐渐减量。强的松10～25mg/日的维持治疗需几个月。依据眼前节炎症情况应用局部激素和睫状肌麻痹剂。在严重病例,短期应用激素冲击疗法可有效抑制眼部炎症。在激素治疗中,需密切注意和控制眼压。在这种治疗下,大部分病人可获得≥20/60的视力。应用激素,局部可引起眼压升高和白内障的副作用。全身会出现血压升高、肌肉萎缩和糖代谢异常等,需密切随诊。
由于交感性眼炎有大量的激活的T淋巴细胞浸润,环孢霉素A,一种T细胞功能的有效抑制剂,可作为交感性眼炎治疗的有效药物。1982～1992年间美国国立眼科研究所治疗的32例交感性眼炎患者中有7例(28%)需用环孢霉素A治疗。环孢霉素A治疗交感性眼炎结果令人鼓舞,已作为激素治疗的二线药物。推荐的剂量为环孢霉素A每日3～5mg/kg,联合强的松15～20mg/日。然而环孢霉素A可引起永久的肾毒性,故病人需密切随访。由于环孢霉素A的不可逆毒性,大多数眼科学者更宜应用免疫抑制剂如Azathioprine(硫唑嘌呤 )Methotrexate(甲氨喋呤 ),并与内科医生合作。早期大剂量激素治疗对交感性眼炎视力预后起主要作用。越早越积极的治疗,预后越好。在不少于3个月的随访中,受伤眼炎症的严重性与交感眼的视力显著相关。所有受伤眼有严重炎症的病人,其视力预后低于20/70,而几乎所有只有轻度炎症的患者,视力保持在20/70或以上。由于交感性眼炎有复发倾向,短期和长期的随访是必须的,甚至当该眼炎症已安静多年也必须坚持随访。
随着对交感性眼炎免疫发病机制理解的增加、受伤眼中内眼手术技术的提高,和眼外伤的预防,交感性眼炎在不久的未来将有可能不再发生。, 百拇医药(邹燕红)