眼免疫赦免与前房相关性免疫偏离(3)
高危条件对免疫赦免的其它影响:首先新生血管的产生可破坏血—眼屏障，从而提高免疫效应细胞的活性；新生血管化的角膜可出现淋巴引流，使角膜抗原进入淋巴结。其次，新生血管化和长期炎症可极大促进Langerhans细胞和树突状细胞移行入受体角膜，增强间接途径的抗原呈递。这些变化都破坏了免疫赦免赖以存在的局部特征，是高危移植眼不能维持免疫赦免状态的主要原因14。根据高危移植排异反应的特点，一些新的防治措施已应用于临床或正在研究中。
1 新生血管的控制14既然新生血管是破坏ACAID和免疫赦免的主要原因，防止新生血管的产生就具有重要意义。Dana等研究了局部抗炎药和血管抑制剂如百力特、非甾体类抗炎药等维持免疫赦免状态的作用，发现如果在新生血管出现后 14～24天内用上述药物治疗，可恢复眼部的免疫赦免状态，因此一旦出现新生血管，应立即用药物控制其发展。另外缝线的存在也是新生血管的诱因，只要条件允许应尽早拆除缝线。
2 APC的控制16APC的移行与炎症和新生血管化有关。在反复炎症和新生血管化的角膜，APC可移行入中央区角膜。术中刮除角膜上皮是一种常用的去除APC的方法，但效果不肯定。有人建议术前用紫外线β照射供体的上皮和内皮侧可明显减少角膜的APC。
, 百拇医药
3 供体特异的ACAID的诱导17高危移植的主要原因是ACAID的丧失，所以许多人希望通过重建ACAID来防止排异反应的发生。Sano等15用TFG-β处理供体小鼠的腹膜渗出细胞，再经静脉诱导新生血管化的受体角膜出现ACAID，结果大大提高了小鼠高危移植的成功率。ACAID在高危角膜移植中的作用是今后研究的一大方向。
(三)视网膜色素上皮移植
视网膜色素上皮 (RPE)移植是目前眼科研究的一个热门课题。人们已经在实验动物模型RCS小鼠证实，用正常的RPE细胞取代病变的RPE细胞或补充缺失的RPE细胞，可以阻止小鼠的光感受器发生退变并可能恢复其功能，也可以防止脉络膜毛细血管层萎缩，从而保护视功能18。人类的一些眼部疾病如视网膜色素变性和老年黄斑变性(ARMD)，RPE的病变是主要病理改变之一，而渗出性ARMD在手术去除新生血管膜后往往伴有大片RPE的丢失，所以RPE移植被认为是一种理想的治疗手段19,20。然而，与其它部位的器官移植一样，RPE移植也面临着排斥反应的问题。
, http://www.100md.com
1 RPE和免疫赦免及ACAID
RPE位于Bruch膜和光感受器层之间，参与脉络膜和视网膜的代谢和物质转运，同时也具有重要的免疫功能。首先RPE的存在，构成了血 视网膜屏障的外屏障，阻止了血液中的抗原、抗体和各种淋巴细胞、单核细胞进入视网膜下腔和视网膜内层；其次体外研究显示RPE细胞能够产生多种细胞因子如IL-1β、IL-6、IL-8、γ-集落刺激因子、TFG-β，以及细胞粘附分子I(ICAM1)等，这些免疫分子都参与免疫反应的调节，其中TFG-β对视网膜下腔诱导ACAID和维持免疫赦免状态具有重要意义。TFG-β和IL-10还能减少RPE表面MHCⅡ型抗原的表达25。另外最新研究发现RPE细胞还能表达Fas配体，通过和活化的T细胞表面的Fas相互作用，可以使活化T细胞发生非抗原特异性凋亡，从而抑制T细胞介导的免疫反应，产生主动的免疫下调。RPE细胞的这些特点都有利于视网膜下腔维持一种免疫赦免状态。
2 RPE移植的免疫特点
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作为眼内免疫赦免部位之一，视网膜下腔的特殊免疫状态对同种异体RPE移植的存活有一定意义。无论是动物实验还是临床观察，都未见急性免疫排异反应，但是慢性免疫排异反应是一无法避免的问题。
将同种异体的RPE植入小鼠视网膜下腔可以诱发抗原特异性ACAID，这样迟发型超敏反应(DTH)被抑制。但是长期的观察显示小鼠体内仍然出现了DTH，因此这种免疫赦免不是绝对的、稳定的，因为它赖以存在的一些条件已发生了改变21,22 。本文主要讨论与免疫赦免及ACAID有关的一些变化。
在RCS鼠和拟行RPE移植手术的患者，RPE均有严重病变，失去了血 视网膜屏障的功能，使RPE移植物暴露于脉络膜血管中各种淋巴细胞和单核细胞的攻击之下，更易失活。Algvere等23观察到渗出性ARMD患者因为去除新生血管时缺失了一片RPE细胞，严重破坏了血-视网膜屏障，所以2～3个月后就发生排异反应，而在非渗出性ARMD患者中的RPE移植，由于血-视网膜屏障完整未受影响，至少12个月未发生排异反应，可见血 视网膜屏障的完整是多么重要。另外，RPE细胞的病变也会影响TFG-β的分泌和Fas配体的表达，进一步削弱视网膜下腔保持免疫赦免状态的能力。Enzmann等26观察到人RPE细胞在体外经γ-IFN和TNF活化后能分泌多种趋化因子和细胞因子如RANTES、MCP1、IL-6、IL-8等，这些因子也能影响免疫排异反应的发生。
以上研究提醒人们在进行RPE移植前要重视免疫排异反应这个问题。目前关于RPE移植的研究方兴未艾，人们对RPE移植的免疫反应还没有一个全面的认识，需要进一步研究来阐明其本质。, http://www.100md.com(张移)
1 新生血管的控制14既然新生血管是破坏ACAID和免疫赦免的主要原因，防止新生血管的产生就具有重要意义。Dana等研究了局部抗炎药和血管抑制剂如百力特、非甾体类抗炎药等维持免疫赦免状态的作用，发现如果在新生血管出现后 14～24天内用上述药物治疗，可恢复眼部的免疫赦免状态，因此一旦出现新生血管，应立即用药物控制其发展。另外缝线的存在也是新生血管的诱因，只要条件允许应尽早拆除缝线。
2 APC的控制16APC的移行与炎症和新生血管化有关。在反复炎症和新生血管化的角膜，APC可移行入中央区角膜。术中刮除角膜上皮是一种常用的去除APC的方法，但效果不肯定。有人建议术前用紫外线β照射供体的上皮和内皮侧可明显减少角膜的APC。
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3 供体特异的ACAID的诱导17高危移植的主要原因是ACAID的丧失，所以许多人希望通过重建ACAID来防止排异反应的发生。Sano等15用TFG-β处理供体小鼠的腹膜渗出细胞，再经静脉诱导新生血管化的受体角膜出现ACAID，结果大大提高了小鼠高危移植的成功率。ACAID在高危角膜移植中的作用是今后研究的一大方向。
(三)视网膜色素上皮移植
视网膜色素上皮 (RPE)移植是目前眼科研究的一个热门课题。人们已经在实验动物模型RCS小鼠证实，用正常的RPE细胞取代病变的RPE细胞或补充缺失的RPE细胞，可以阻止小鼠的光感受器发生退变并可能恢复其功能，也可以防止脉络膜毛细血管层萎缩，从而保护视功能18。人类的一些眼部疾病如视网膜色素变性和老年黄斑变性(ARMD)，RPE的病变是主要病理改变之一，而渗出性ARMD在手术去除新生血管膜后往往伴有大片RPE的丢失，所以RPE移植被认为是一种理想的治疗手段19,20。然而，与其它部位的器官移植一样，RPE移植也面临着排斥反应的问题。
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1 RPE和免疫赦免及ACAID
RPE位于Bruch膜和光感受器层之间，参与脉络膜和视网膜的代谢和物质转运，同时也具有重要的免疫功能。首先RPE的存在，构成了血 视网膜屏障的外屏障，阻止了血液中的抗原、抗体和各种淋巴细胞、单核细胞进入视网膜下腔和视网膜内层；其次体外研究显示RPE细胞能够产生多种细胞因子如IL-1β、IL-6、IL-8、γ-集落刺激因子、TFG-β，以及细胞粘附分子I(ICAM1)等，这些免疫分子都参与免疫反应的调节，其中TFG-β对视网膜下腔诱导ACAID和维持免疫赦免状态具有重要意义。TFG-β和IL-10还能减少RPE表面MHCⅡ型抗原的表达25。另外最新研究发现RPE细胞还能表达Fas配体，通过和活化的T细胞表面的Fas相互作用，可以使活化T细胞发生非抗原特异性凋亡，从而抑制T细胞介导的免疫反应，产生主动的免疫下调。RPE细胞的这些特点都有利于视网膜下腔维持一种免疫赦免状态。
2 RPE移植的免疫特点
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作为眼内免疫赦免部位之一，视网膜下腔的特殊免疫状态对同种异体RPE移植的存活有一定意义。无论是动物实验还是临床观察，都未见急性免疫排异反应，但是慢性免疫排异反应是一无法避免的问题。
将同种异体的RPE植入小鼠视网膜下腔可以诱发抗原特异性ACAID，这样迟发型超敏反应(DTH)被抑制。但是长期的观察显示小鼠体内仍然出现了DTH，因此这种免疫赦免不是绝对的、稳定的，因为它赖以存在的一些条件已发生了改变21,22 。本文主要讨论与免疫赦免及ACAID有关的一些变化。
在RCS鼠和拟行RPE移植手术的患者，RPE均有严重病变，失去了血 视网膜屏障的功能，使RPE移植物暴露于脉络膜血管中各种淋巴细胞和单核细胞的攻击之下，更易失活。Algvere等23观察到渗出性ARMD患者因为去除新生血管时缺失了一片RPE细胞，严重破坏了血-视网膜屏障，所以2～3个月后就发生排异反应，而在非渗出性ARMD患者中的RPE移植，由于血-视网膜屏障完整未受影响，至少12个月未发生排异反应，可见血 视网膜屏障的完整是多么重要。另外，RPE细胞的病变也会影响TFG-β的分泌和Fas配体的表达，进一步削弱视网膜下腔保持免疫赦免状态的能力。Enzmann等26观察到人RPE细胞在体外经γ-IFN和TNF活化后能分泌多种趋化因子和细胞因子如RANTES、MCP1、IL-6、IL-8等，这些因子也能影响免疫排异反应的发生。
以上研究提醒人们在进行RPE移植前要重视免疫排异反应这个问题。目前关于RPE移植的研究方兴未艾，人们对RPE移植的免疫反应还没有一个全面的认识，需要进一步研究来阐明其本质。, http://www.100md.com(张移)