原发眼眶炎性假瘤的病理组织学及发病机制的研究(2)
(四)受累眼眶组织的变化
1 .眶脂肪:正常眶脂肪和结缔组织中含淋巴细胞,呈弥漫性或在血管周围分布。炎性假瘤累及眶脂肪表现为一种混合性炎性细胞浸润伴纤维支架组织增多,脂肪组织细软的小叶间隔变厚、相互融合20并可形成脂肪肉芽肿16,17。
2 .泪腺:正常的泪腺组织中含有大量的浆细胞和淋巴细胞,常以淋巴样聚集和滤泡形式存在。老年人,特别是妇女,正常泪腺可表现为局灶性淋巴细胞和浆细胞浸润增加、导管和腺泡周围纤维化、导管扩张、腺泡萎缩。对于泪腺炎性假瘤,其变化与老年性相似,尤其基质变化更加明显16。由于炎性浸润或小叶间纤维化所造成的血管闭塞,导致小叶结构消失,腺泡及导管广泛破坏、萎缩伴有继发性纤维化16,20。
3 .眼外肌:正常眼外肌含有淋巴细胞,弥漫性分布或聚集在血管旁。然而,在眼眶肌炎,肌肉内有大量的淋巴细胞和浆细胞浸润,呈弥漫性或多灶性分布20。肌纤维肿胀并被水肿和纤维化分隔开来。肌肉的正常条纹丢失伴有纤维变性。
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三、病理组织学亚型
部分眼眶炎性假瘤的细胞、基质或血管成分可能与典型的组织病理改变有一定差异,据此可将本病分为数种亚型。
(一)硬化型眼眶炎性假瘤
如果间质结缔组织含量不成比例地增大,炎性细胞浸润较少或缺乏,则称之为纤维化型5、硬化型10 、或特发性硬化性 (非特异性)眼眶炎性假瘤22,23。病变侵犯眼眶的一部分或整个眼眶,后者呈铸型样改变。其组织学表现为不同阶段的纤维细胞增殖,包括较为初级的成纤维细胞和成熟的纤维细胞,晚期主要为胶原纤维,并常伴有胶原组织的退变或玻璃样变。纤维化和硬化在组织学上是不同的,纤维化是由疏松的未成熟胶原构成并附有多量成纤维细胞,而硬化由玻璃样变更明显的结缔组织构成,不含有成纤维细胞。根据二者在组织学上的差异,在治疗上,纤维化型可考虑从抑制成纤维细胞药物入手,而硬化型则可采用透明质酸酶解决。然而,在文献中纤维化型和硬化型假瘤经常被混为一谈22～26。
, 百拇医药
曾认为广泛的纤维化/硬化是严重的或长期慢性炎症的结果3,4,16,17,19,20,25。但许多学者注意到其硬化程度并不总是与病程有关5,22,27,在一些以硬化为主的病例,出现症状的时间并不长。
阐述硬化型假瘤的研究工作比较困难:
第一、文献中用来区分硬化型和非硬化型眼眶炎性假瘤的标准不一致23,25；
第二、混杂有其它疾病如血管炎等24；
(二)肉芽肿型眼眶炎性假瘤
肉芽肿性炎症在眼眶炎性假瘤中相对少见。该病变特点为组织细胞和多核巨细胞浸润,伴有新生血管增生,有时可形成典型的非干酪性肉芽肿,与血管炎和组织坏死无关。肉芽肿性炎症也可见于硬化型眼眶炎性假瘤25,26。此型勿与眼眶脂肪肉芽肿相混淆18,25。临床上,如在眼眶炎性假瘤中发现有肉芽肿性炎症,必须除外全身肉芽肿性疾病如肉样瘤病。Wegener肉芽肿、结核、梅毒、霉菌和寄生虫感染,以及局部的皮样囊肿破裂和异物存留等28,29。文献中仅报道37例肉芽肿性眼眶假瘤而无全身受累病变17,18,25,29～32。在眼眶炎性假瘤中,肉芽种性炎症被认为是一种特殊的组织病理学亚型13,25,28,31,Jakobiec和Jones33称其为肉样瘤反应型眼眶炎性假瘤。Henderson5,17和Satorre等29认为这些病变应为一种眼眶肉样瘤病,只是没有眶外全身表现,改称为眼眶肉样瘤。其他作者将该病从典型的炎性假瘤中分离出来,称之为特发性(非感染性)肉芽肿性眼眶炎性假瘤18,32。
, 百拇医药
(三)血管炎型眼眶炎性假瘤
在眼眶炎性假瘤中,原发于小血管的血管炎极为罕见5,16。在这些病例中,淋巴细胞和粒细胞攻击血管壁,造成肌层和弹力层破坏,以及红细胞的外渗。起初,Henderson在炎性假瘤Ⅰ型中描述了真正的血管炎及多量嗜酸性细胞浸润4。后来,Henderson和Jakobiec将这些病变归为眼眶血管炎5,16,或非肉芽肿性血管炎性眼眶炎性肿瘤17。现在,多数作者认为眼眶炎性假瘤的组织病理范畴内应包括真正的血管炎24,34,35。
可疑眼眶炎性假瘤活检标本显示血管炎时,必须排除全身肉芽肿型和非肉芽肿型血管炎17。还应和Wegener肉芽肿鉴别,因后者亦可表现为血管炎而没有肉芽肿性炎症和组织坏死36。Yamashita等37通过检测抗中性粒细胞胞浆抗体(cANCA)滴度来鉴别Wegener肉芽肿和血管炎,前者抗体滴度升高。文献中仅报告了几例眼眶非肉芽肿性血管炎型假瘤全身未受累17,34,38。, 百拇医药(史季桐)
1 .眶脂肪:正常眶脂肪和结缔组织中含淋巴细胞,呈弥漫性或在血管周围分布。炎性假瘤累及眶脂肪表现为一种混合性炎性细胞浸润伴纤维支架组织增多,脂肪组织细软的小叶间隔变厚、相互融合20并可形成脂肪肉芽肿16,17。
2 .泪腺:正常的泪腺组织中含有大量的浆细胞和淋巴细胞,常以淋巴样聚集和滤泡形式存在。老年人,特别是妇女,正常泪腺可表现为局灶性淋巴细胞和浆细胞浸润增加、导管和腺泡周围纤维化、导管扩张、腺泡萎缩。对于泪腺炎性假瘤,其变化与老年性相似,尤其基质变化更加明显16。由于炎性浸润或小叶间纤维化所造成的血管闭塞,导致小叶结构消失,腺泡及导管广泛破坏、萎缩伴有继发性纤维化16,20。
3 .眼外肌:正常眼外肌含有淋巴细胞,弥漫性分布或聚集在血管旁。然而,在眼眶肌炎,肌肉内有大量的淋巴细胞和浆细胞浸润,呈弥漫性或多灶性分布20。肌纤维肿胀并被水肿和纤维化分隔开来。肌肉的正常条纹丢失伴有纤维变性。
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三、病理组织学亚型
部分眼眶炎性假瘤的细胞、基质或血管成分可能与典型的组织病理改变有一定差异,据此可将本病分为数种亚型。
(一)硬化型眼眶炎性假瘤
如果间质结缔组织含量不成比例地增大,炎性细胞浸润较少或缺乏,则称之为纤维化型5、硬化型10 、或特发性硬化性 (非特异性)眼眶炎性假瘤22,23。病变侵犯眼眶的一部分或整个眼眶,后者呈铸型样改变。其组织学表现为不同阶段的纤维细胞增殖,包括较为初级的成纤维细胞和成熟的纤维细胞,晚期主要为胶原纤维,并常伴有胶原组织的退变或玻璃样变。纤维化和硬化在组织学上是不同的,纤维化是由疏松的未成熟胶原构成并附有多量成纤维细胞,而硬化由玻璃样变更明显的结缔组织构成,不含有成纤维细胞。根据二者在组织学上的差异,在治疗上,纤维化型可考虑从抑制成纤维细胞药物入手,而硬化型则可采用透明质酸酶解决。然而,在文献中纤维化型和硬化型假瘤经常被混为一谈22～26。
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曾认为广泛的纤维化/硬化是严重的或长期慢性炎症的结果3,4,16,17,19,20,25。但许多学者注意到其硬化程度并不总是与病程有关5,22,27,在一些以硬化为主的病例,出现症状的时间并不长。
阐述硬化型假瘤的研究工作比较困难:
第一、文献中用来区分硬化型和非硬化型眼眶炎性假瘤的标准不一致23,25；
第二、混杂有其它疾病如血管炎等24；
(二)肉芽肿型眼眶炎性假瘤
肉芽肿性炎症在眼眶炎性假瘤中相对少见。该病变特点为组织细胞和多核巨细胞浸润,伴有新生血管增生,有时可形成典型的非干酪性肉芽肿,与血管炎和组织坏死无关。肉芽肿性炎症也可见于硬化型眼眶炎性假瘤25,26。此型勿与眼眶脂肪肉芽肿相混淆18,25。临床上,如在眼眶炎性假瘤中发现有肉芽肿性炎症,必须除外全身肉芽肿性疾病如肉样瘤病。Wegener肉芽肿、结核、梅毒、霉菌和寄生虫感染,以及局部的皮样囊肿破裂和异物存留等28,29。文献中仅报道37例肉芽肿性眼眶假瘤而无全身受累病变17,18,25,29～32。在眼眶炎性假瘤中,肉芽种性炎症被认为是一种特殊的组织病理学亚型13,25,28,31,Jakobiec和Jones33称其为肉样瘤反应型眼眶炎性假瘤。Henderson5,17和Satorre等29认为这些病变应为一种眼眶肉样瘤病,只是没有眶外全身表现,改称为眼眶肉样瘤。其他作者将该病从典型的炎性假瘤中分离出来,称之为特发性(非感染性)肉芽肿性眼眶炎性假瘤18,32。
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(三)血管炎型眼眶炎性假瘤
在眼眶炎性假瘤中,原发于小血管的血管炎极为罕见5,16。在这些病例中,淋巴细胞和粒细胞攻击血管壁,造成肌层和弹力层破坏,以及红细胞的外渗。起初,Henderson在炎性假瘤Ⅰ型中描述了真正的血管炎及多量嗜酸性细胞浸润4。后来,Henderson和Jakobiec将这些病变归为眼眶血管炎5,16,或非肉芽肿性血管炎性眼眶炎性肿瘤17。现在,多数作者认为眼眶炎性假瘤的组织病理范畴内应包括真正的血管炎24,34,35。
可疑眼眶炎性假瘤活检标本显示血管炎时,必须排除全身肉芽肿型和非肉芽肿型血管炎17。还应和Wegener肉芽肿鉴别,因后者亦可表现为血管炎而没有肉芽肿性炎症和组织坏死36。Yamashita等37通过检测抗中性粒细胞胞浆抗体(cANCA)滴度来鉴别Wegener肉芽肿和血管炎,前者抗体滴度升高。文献中仅报告了几例眼眶非肉芽肿性血管炎型假瘤全身未受累17,34,38。, 百拇医药(史季桐)