慢性阻塞性肺病的营养治疗(3)
另外有实验表明低碳水化合物饮食后氧分压及口腔吸气压也随着二氧化碳生成的减少而增加,并且患者的运动耐受性也得到改善。但聂秀红等(19)也报道10例重症COPD患者在机械通气时予以等热能不同碳水化合物比值的完全胃肠外营养，配比分别为：一，40%碳水化合物，40%脂肪乳剂，20%蛋白质；二，60%碳水化合物，20%脂肪乳剂，20%蛋白质；三，75%碳水化合物，5%脂肪乳剂，20%蛋白质。采用间接热卡仪测定二氧化碳产生量，氧耗量，呼吸商，每分通气量，肺泡通气量，死腔通气量及二氧化碳分压等通气及代谢参数。结果显示随脂肪乳摄入比例的增加，COPD患者的上述各项指标无显著变化。因而>中建议的脂肪供给量占热卡比为35%-50%，但对准备脱机的患者或许脂肪占总热能的50%甚至更多是有利的。多量膳食脂肪摄入时应注意调整脂肪酸的构成,以防止高脂血症的发生或网状上皮系统的损害。饱和脂肪酸对网状上皮系统的完整性有益,且有助于细菌的隔离，但过量的饱和脂肪酸将有损肝脏的功能，易导致动脉粥样硬化。不饱和脂肪酸,尤其是必需脂肪酸是合成前列腺素及花生四烯酸的前体，与支气管及呼吸性细支气管平滑肌的收缩功能有关,且与免疫反应有关。前列腺素还能刺激中性粒细胞的移动和吞噬功能。卢传义等报道指出(20)富含豆油的高脂饮食增强大鼠的低氧性肺血管收缩反应，加重慢性低氧性肺动脉高压和右心室肥大。究其原因认为植物油中的亚油酸在体内转化为花生四烯酸，其代谢产物白三烯能介导Wistar大鼠的低氧性肺血管收缩反应，前列腺素则在其中起介导作用。故供给脂肪时动物脂肪及植物脂肪以各占一半为宜。
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动物实验和临床研究表明(21)给予含中链甘油三脂(MCT)脂肪乳剂后，可减低蛋白质的氧化率和更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应。因而可在患者的高脂饮食中以MCT油替代部分长链脂肪酸，不仅有利于患者的消化吸收，且有利于正氮平衡的恢复。
对进行肠外营养的患者,静脉输注脂肪乳剂将抑制正常的气体交换,并对影响肺泡氧的交换和引起肺部结构的损伤,加重肺动脉高压。这是因为脂肪乳输注时对网状上皮系统和红细胞膜的损伤将导致肺泡膜的继发性改变所致。因而除在患者病情恶化时必须使用肠外营养外,在患者能进食时应尽早由肠外营养过度为肠内营养。碳水化合物：对于有严重通气功能障碍的患者特别是伴高碳酸血症或准备脱机的患者，过高的碳水化合物的摄入将引起二氧化碳累积,不利于患者脱机和血碳酸水平的降低。 但对无明显通气受限或高碳酸血症的患者或有呼吸机支持的患者, 无需对碳水化合物进行严格限制. 由于碳水化合物能促进血氨基酸进入肌肉组织，并在肌肉内合成蛋白质，而脂肪无此功效(22)，故过分限制碳水化合物的饮食可能引起酮症,导致组织蛋白的过度分解,体液和电解质的丢失。如果热能摄入充分,每日摄入50-100g易消化的碳水化合物就可防止上述现象的出现。
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维生素及微量元素：COPD患者常存在各种维生素,微量元素及矿物质的缺乏如：维生素C，维生素E，锌，铜，钾，钙，磷等。这些物质参与机体的抗氧化防御系统，或是一些酶的辅酶，缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力。因而在COPD患者营养治疗时应注意各种微量元素及维生素的补充，尤其是维生素C，维生素E，磷，钙，钾等的补充。
水：水的摄入量应根据具体患者而定，COPD患者在急性期或伴有感染时常存在体液潴留，应注意液体摄入量的控制，防止加重肺水肿。对有肺动脉高压,肺心病,心衰的患者更应严格的限制入液量,以防进一步加重心肺负荷，出现心肌泵的衰竭、胃肠瘀血的各种不良反应。但若患者因严重感染出现脱水或呼吸机支持引起液体丢失过多，以及过度的限制饮水的摄入而出现脱水时,则应增加液体的供给，纠正脱水现象。
〔5〕COPD患者的营养供给方法
常见的营养供给方法有口服、肠内营养及肠外营养两种，在临床应用时三者相辅相成，互为补充，提高临床营养支持的效果。
口服及肠内营养符合人体正常的营养支持途径，能维持肠道粘膜结构的完整性，增加肠道血流量，促进肠道运动和吸收功能，增强肠粘膜屏障功能，防止肠道菌群失调及细菌移行。, http://www.100md.com(陈伟)
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动物实验和临床研究表明(21)给予含中链甘油三脂(MCT)脂肪乳剂后，可减低蛋白质的氧化率和更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应。因而可在患者的高脂饮食中以MCT油替代部分长链脂肪酸，不仅有利于患者的消化吸收，且有利于正氮平衡的恢复。
对进行肠外营养的患者,静脉输注脂肪乳剂将抑制正常的气体交换,并对影响肺泡氧的交换和引起肺部结构的损伤,加重肺动脉高压。这是因为脂肪乳输注时对网状上皮系统和红细胞膜的损伤将导致肺泡膜的继发性改变所致。因而除在患者病情恶化时必须使用肠外营养外,在患者能进食时应尽早由肠外营养过度为肠内营养。碳水化合物：对于有严重通气功能障碍的患者特别是伴高碳酸血症或准备脱机的患者，过高的碳水化合物的摄入将引起二氧化碳累积,不利于患者脱机和血碳酸水平的降低。 但对无明显通气受限或高碳酸血症的患者或有呼吸机支持的患者, 无需对碳水化合物进行严格限制. 由于碳水化合物能促进血氨基酸进入肌肉组织，并在肌肉内合成蛋白质，而脂肪无此功效(22)，故过分限制碳水化合物的饮食可能引起酮症,导致组织蛋白的过度分解,体液和电解质的丢失。如果热能摄入充分,每日摄入50-100g易消化的碳水化合物就可防止上述现象的出现。
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维生素及微量元素：COPD患者常存在各种维生素,微量元素及矿物质的缺乏如：维生素C，维生素E，锌，铜，钾，钙，磷等。这些物质参与机体的抗氧化防御系统，或是一些酶的辅酶，缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力。因而在COPD患者营养治疗时应注意各种微量元素及维生素的补充，尤其是维生素C，维生素E，磷，钙，钾等的补充。
水：水的摄入量应根据具体患者而定，COPD患者在急性期或伴有感染时常存在体液潴留，应注意液体摄入量的控制，防止加重肺水肿。对有肺动脉高压,肺心病,心衰的患者更应严格的限制入液量,以防进一步加重心肺负荷，出现心肌泵的衰竭、胃肠瘀血的各种不良反应。但若患者因严重感染出现脱水或呼吸机支持引起液体丢失过多，以及过度的限制饮水的摄入而出现脱水时,则应增加液体的供给，纠正脱水现象。
〔5〕COPD患者的营养供给方法
常见的营养供给方法有口服、肠内营养及肠外营养两种，在临床应用时三者相辅相成，互为补充，提高临床营养支持的效果。
口服及肠内营养符合人体正常的营养支持途径，能维持肠道粘膜结构的完整性，增加肠道血流量，促进肠道运动和吸收功能，增强肠粘膜屏障功能，防止肠道菌群失调及细菌移行。, http://www.100md.com(陈伟)