限制蛋白摄入对糖尿病肾病的影响(1)
糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy, DN)是糖尿病的严重并发症之一，正随着糖尿病患病率的不断上升而成为终末期肾功能衰竭的最常见原因，越来越多的病人接受透析或肾移植治疗。临床上约有40～50%的胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和5～10%的非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)在发病后10年出现糖尿病肾病。为此,有效防治DN的发生发展也成为临床医生关注的焦点。其中早期诊断、良好的代谢及血压控制等临床干预均可取得肯定效果【1】。近年来关于蛋白质摄入对糖尿病肾病病理生理的影响日益受到重视，多项研究表明限蛋白摄入可以有效延缓肾功能衰竭的进展，减轻尿毒症的症状，对DN产生良好的预后。本文就限制蛋白质摄入与肾血流动力学的关系;与DN进展的关系以及对营养状态的影响进行讨论。
(一)分期:
Mogensen于1983年提出IDDM肾病的五期分期法【2】，已得到普遍认可:
(I) 期即肾小球超滤过期 表现为肾脏体积增大和肾小球高滤过(肾小球滤过率 (GFR)>120ml/min)
, 百拇医药
(II) 期即静息期 已有电镜下肾小球结构的损害，正常蛋白尿和GFR恢复到正常
(III)期即早期DN期 以微量白蛋白尿(20～200(g/min)为主要临床特点，GFR相对正常,血压呈上升趋势，如不及时治疗90%病人会发展为临床DN
(IV)期即临床DN期 持续白蛋白尿(>500mg/d或>200(g/min),GFR常下降并伴高血压
(V) 期即终末肾病期 GFR<10ml/分,常需进行透析或肾移植治疗
NIDDM肾病的分期与IDDM肾病大致相同，但由于NIDDM常与其它疾病合并发生，故在诊断和分期时应综合分析【3、4】。
(二)蛋白质摄入与肾血流动力学的关系
早在40年代Addis等就提出限制慢性肾功能不全病人的蛋白摄入可以预防残存肾单位的过度负荷，延缓肾功能的恶化。近50年来,许多学者对于蛋白摄入与肾小球疾病发生的关系进行了深入的研究。Hostetter等提出肾小球疾病与肾小球血流动力学改变有关，持续的肾小球毛细血管高滤过和高灌注状态，特别是毛细血管静水压升高，可损害毛细血管内皮细胞，导致肾小球滤过膜通透性增加，大分子物质在系膜区沉积，最终导致系膜区阻塞，肾小球功能丧失，直至肾功能衰竭【5】。很多研究表明，DN患者在早期就存在着肾小球的高滤过。Ditzell曾对18例IDDM患者和正常人测定GFR，结果前者GFR显著高于后者【6】。而高蛋白摄入使肾血流量增加而导致肾小球灌注及滤过均增加的机理也逐渐被认识。Meyer等采用微穿刺技术给正常小鼠输注氨基酸，发现肾小球入球及出球小动脉阻力降低，肾小球毛细血管血浆容量增加，灌注压增加，因而肾小球滤过增加。临床研究也发现给健康人蛋白质或输注氨基酸后，GFR上升30～40%，而DN早期患者肾脏对高蛋白饮食的反应性比正常人更高，GFR上升更明显【5、6】。有人认为改变可能与肾小球内激素含量改变有关，高蛋白摄入后使肾小球内有血管扩张作用的前列腺素E2、前列腺素F1(合成增加；也有人认为高蛋白摄入会导致胰高血糖素分泌增加，或是精氨酸在代谢过程中增加了内源性舒张因子(一氧化氮)的形成有关。而低蛋白摄入可以缓解上述改变。此外，低蛋白摄入常伴随着磷摄入减少,可以改善高磷血症,减少肾小管和间质的钙磷沉积,肾脏损害减轻【7】。因此限制蛋白摄入对减轻肾小球的高滤过和高灌注，肾小管及间质的损害均有益处。
(三)限蛋白摄入与糖尿病肾病
目前还不能确定应从DN的哪一期开始限制蛋白摄入，也不能确定限制到什么程度最合理，但是关于LPD能延缓DN发展的作用，多数研究的结果是肯定的。也有报告认为LPD与保护肾功能无相关性，这可能与饮食治疗开始时肾脏损害程度有关。一般认为营养治疗出现阴性结果可能与病例较少，随访时间不足够长，临床观察不严格，肾功能测定方法欠规范有关。Michael T研究1413名非糖尿病的肾功能衰竭和108名1型糖尿病DN患者进行9～36周的随访观察表明：限蛋白饮食能够延缓各种原因所导致肾病的发展，结果具有显著性差异【18】。多项研究结果均表明：DN发展的任何时期,限蛋白摄入都能不同程度地延缓肾衰。, http://www.100md.com(陈伟)
(一)分期:
Mogensen于1983年提出IDDM肾病的五期分期法【2】，已得到普遍认可:
(I) 期即肾小球超滤过期 表现为肾脏体积增大和肾小球高滤过(肾小球滤过率 (GFR)>120ml/min)
, 百拇医药
(II) 期即静息期 已有电镜下肾小球结构的损害，正常蛋白尿和GFR恢复到正常
(III)期即早期DN期 以微量白蛋白尿(20～200(g/min)为主要临床特点，GFR相对正常,血压呈上升趋势，如不及时治疗90%病人会发展为临床DN
(IV)期即临床DN期 持续白蛋白尿(>500mg/d或>200(g/min),GFR常下降并伴高血压
(V) 期即终末肾病期 GFR<10ml/分,常需进行透析或肾移植治疗
NIDDM肾病的分期与IDDM肾病大致相同，但由于NIDDM常与其它疾病合并发生，故在诊断和分期时应综合分析【3、4】。
(二)蛋白质摄入与肾血流动力学的关系
早在40年代Addis等就提出限制慢性肾功能不全病人的蛋白摄入可以预防残存肾单位的过度负荷，延缓肾功能的恶化。近50年来,许多学者对于蛋白摄入与肾小球疾病发生的关系进行了深入的研究。Hostetter等提出肾小球疾病与肾小球血流动力学改变有关，持续的肾小球毛细血管高滤过和高灌注状态，特别是毛细血管静水压升高，可损害毛细血管内皮细胞，导致肾小球滤过膜通透性增加，大分子物质在系膜区沉积，最终导致系膜区阻塞，肾小球功能丧失，直至肾功能衰竭【5】。很多研究表明，DN患者在早期就存在着肾小球的高滤过。Ditzell曾对18例IDDM患者和正常人测定GFR，结果前者GFR显著高于后者【6】。而高蛋白摄入使肾血流量增加而导致肾小球灌注及滤过均增加的机理也逐渐被认识。Meyer等采用微穿刺技术给正常小鼠输注氨基酸，发现肾小球入球及出球小动脉阻力降低，肾小球毛细血管血浆容量增加，灌注压增加，因而肾小球滤过增加。临床研究也发现给健康人蛋白质或输注氨基酸后，GFR上升30～40%，而DN早期患者肾脏对高蛋白饮食的反应性比正常人更高，GFR上升更明显【5、6】。有人认为改变可能与肾小球内激素含量改变有关，高蛋白摄入后使肾小球内有血管扩张作用的前列腺素E2、前列腺素F1(合成增加；也有人认为高蛋白摄入会导致胰高血糖素分泌增加，或是精氨酸在代谢过程中增加了内源性舒张因子(一氧化氮)的形成有关。而低蛋白摄入可以缓解上述改变。此外，低蛋白摄入常伴随着磷摄入减少,可以改善高磷血症,减少肾小管和间质的钙磷沉积,肾脏损害减轻【7】。因此限制蛋白摄入对减轻肾小球的高滤过和高灌注，肾小管及间质的损害均有益处。
(三)限蛋白摄入与糖尿病肾病
目前还不能确定应从DN的哪一期开始限制蛋白摄入，也不能确定限制到什么程度最合理，但是关于LPD能延缓DN发展的作用，多数研究的结果是肯定的。也有报告认为LPD与保护肾功能无相关性，这可能与饮食治疗开始时肾脏损害程度有关。一般认为营养治疗出现阴性结果可能与病例较少，随访时间不足够长，临床观察不严格，肾功能测定方法欠规范有关。Michael T研究1413名非糖尿病的肾功能衰竭和108名1型糖尿病DN患者进行9～36周的随访观察表明：限蛋白饮食能够延缓各种原因所导致肾病的发展，结果具有显著性差异【18】。多项研究结果均表明：DN发展的任何时期,限蛋白摄入都能不同程度地延缓肾衰。, http://www.100md.com(陈伟)