抗菌药物与肾脏(3)
1. 早期改变: 溶酶体内磷脂聚积，细胞器增大；溶酶体磷脂酶及鞘磷脂酶活性受抑制；溶酶体吸收、分离、消化小分子蛋白(如溶酶体酶等)能力下降；刷状缘溶酶体酶(如N-乙酰-β-葡糖胺酶等)释放。
2. 随后改变:(1)变性:上皮细胞粗颗粒化；局灶性坏死、凋亡；尿管型及磷脂排泌增多；多尿、蛋白尿、低渗尿；肾小球滤过率下降，血Cr、BUN增高及无症状性肾小球损害。(2)再生异常：肾小管细胞增殖及去分化；肾小管扩张；间质增生(纤维母细胞)及局灶性炎症细胞浸润。
二、大剂量氨基糖苷类应用
1. 刷状缘及顶膜：K+、Mg2+、Ca2+丢失：水、HCO3- 及糖再吸收减少；Na+、P3+ 运输及Na+、H+交换功能下降；磷脂酰肌醇磷脂酶C受抑制；二肽载体传输作用下降。
, 百拇医药
2.基侧膜：有机酸和碱基运输受损；Na+/K+ ATP酶受抑制；Na+运输能力下降。
3.线粒体：呼吸、阳离子运输受损、线粒体肿胀；重要的线粒体酶活性(糖异生、氨基酸合成及三羧酸循环过程)受破坏。
4. 蛋白合成及相关表现：抑制蛋白合成及内质网扩张；Na+、Ca+交换器，Na+依赖性D-葡萄糖转送器及Na+/K+ ATP酶的基因表达受抑制；热休克蛋白在细胞核内表达并转送至溶酶体。
三、氨基糖苷类肾毒性的防治：
为减轻氨基糖苷类肾毒性的药物，作用机制主要分为以下5类：
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四、肾功能减退时抗菌药物的应用
肾功能不全患者无论药物是否经肾脏排泄，其药代学及药效学均有改变。药物积累和毒性反应均会快速发生。因此，肾功能减退者的抗菌药物如何合理应用十分重要。
合理用药的原则：①根据患者肾功能损害程度、药物的肾毒性、主要排泄途径、感染严重程度、药敏结果、是否血透或腹透等因素综合决定抗菌药的品种与剂量；②避免使用肾毒性药物，必须使用时应严格调整剂量；③采用延长间期法调整剂量时，血药浓度波动大，可能影响疗效；减量法或减量与延长间期结合较妥当；④实行血药浓度监测个体化给药是应用毒性明显的药物的安全有效方法。
药物选择
1. 抗菌药物维持原量或剂量略减 属此类者主要包括由肝代谢或主要自肝胆系统排泄的大环内酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、柱晶白霉素等)、利福平、多西环素等。青霉素类和头孢菌素类的部分品种以肾肝为重要清除途径或肝胆系统为主要清除途径者亦属此类药物。
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肾功能轻度损害时某些青霉素类如氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林和大部分或部分由肝胆系统排泄的头孢哌酮、头孢曲松，以及在体内代谢的头孢噻肟等均可按原治疗量应用，但在肾功能中度以上损害时则需减量使用。氯霉素和两性霉素B虽在肾功能减退时血半减期仅轻度延长，但由于该两药物具有明显的血液系统毒性或肾毒性，因此宜根据病情权衡利弊后再予以减量应用。
2. 剂量需适当调整者 此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半减期显著延长，因此在肾功能轻、中和重度减退时，均需根据肾功能减退情况适当调整药物剂量。青霉素类和头孢菌素类的大多品种，如羧苄西林、青霉素、头孢他啶、头孢唑肟、头孢唑林、头孢孟多等均属此种情况。氟喹诺酮类中的氧氟沙星亦属此类。如按原剂量应用上述药物时易导致不良反应发生。如青霉素血浓度超过100mg/L或脑脊液浓度超过8mg/L时则有导致"青霉素脑病"的可能，在青霉素大剂量(每日超过1000万u)应用，而患者的内生肌酐清除率低于0.334ml/s(20ml/min)时尤易发生。羧苄西林钠盐治疗严重假单胞菌感染时剂量大，肾功能减退者除有发生"脑病"可能外，尚可导致电解质紊乱。, http://www.100md.com(翁心华)
2. 随后改变:(1)变性:上皮细胞粗颗粒化；局灶性坏死、凋亡；尿管型及磷脂排泌增多；多尿、蛋白尿、低渗尿；肾小球滤过率下降，血Cr、BUN增高及无症状性肾小球损害。(2)再生异常：肾小管细胞增殖及去分化；肾小管扩张；间质增生(纤维母细胞)及局灶性炎症细胞浸润。
二、大剂量氨基糖苷类应用
1. 刷状缘及顶膜：K+、Mg2+、Ca2+丢失：水、HCO3- 及糖再吸收减少；Na+、P3+ 运输及Na+、H+交换功能下降；磷脂酰肌醇磷脂酶C受抑制；二肽载体传输作用下降。
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2.基侧膜：有机酸和碱基运输受损；Na+/K+ ATP酶受抑制；Na+运输能力下降。
3.线粒体：呼吸、阳离子运输受损、线粒体肿胀；重要的线粒体酶活性(糖异生、氨基酸合成及三羧酸循环过程)受破坏。
4. 蛋白合成及相关表现：抑制蛋白合成及内质网扩张；Na+、Ca+交换器，Na+依赖性D-葡萄糖转送器及Na+/K+ ATP酶的基因表达受抑制；热休克蛋白在细胞核内表达并转送至溶酶体。
三、氨基糖苷类肾毒性的防治：
为减轻氨基糖苷类肾毒性的药物，作用机制主要分为以下5类：
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四、肾功能减退时抗菌药物的应用
肾功能不全患者无论药物是否经肾脏排泄，其药代学及药效学均有改变。药物积累和毒性反应均会快速发生。因此，肾功能减退者的抗菌药物如何合理应用十分重要。
合理用药的原则：①根据患者肾功能损害程度、药物的肾毒性、主要排泄途径、感染严重程度、药敏结果、是否血透或腹透等因素综合决定抗菌药的品种与剂量；②避免使用肾毒性药物，必须使用时应严格调整剂量；③采用延长间期法调整剂量时，血药浓度波动大，可能影响疗效；减量法或减量与延长间期结合较妥当；④实行血药浓度监测个体化给药是应用毒性明显的药物的安全有效方法。
药物选择
1. 抗菌药物维持原量或剂量略减 属此类者主要包括由肝代谢或主要自肝胆系统排泄的大环内酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、柱晶白霉素等)、利福平、多西环素等。青霉素类和头孢菌素类的部分品种以肾肝为重要清除途径或肝胆系统为主要清除途径者亦属此类药物。
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肾功能轻度损害时某些青霉素类如氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林和大部分或部分由肝胆系统排泄的头孢哌酮、头孢曲松，以及在体内代谢的头孢噻肟等均可按原治疗量应用，但在肾功能中度以上损害时则需减量使用。氯霉素和两性霉素B虽在肾功能减退时血半减期仅轻度延长，但由于该两药物具有明显的血液系统毒性或肾毒性，因此宜根据病情权衡利弊后再予以减量应用。
2. 剂量需适当调整者 此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半减期显著延长，因此在肾功能轻、中和重度减退时，均需根据肾功能减退情况适当调整药物剂量。青霉素类和头孢菌素类的大多品种，如羧苄西林、青霉素、头孢他啶、头孢唑肟、头孢唑林、头孢孟多等均属此种情况。氟喹诺酮类中的氧氟沙星亦属此类。如按原剂量应用上述药物时易导致不良反应发生。如青霉素血浓度超过100mg/L或脑脊液浓度超过8mg/L时则有导致"青霉素脑病"的可能，在青霉素大剂量(每日超过1000万u)应用，而患者的内生肌酐清除率低于0.334ml/s(20ml/min)时尤易发生。羧苄西林钠盐治疗严重假单胞菌感染时剂量大，肾功能减退者除有发生"脑病"可能外，尚可导致电解质紊乱。, http://www.100md.com(翁心华)