慢性心力衰竭的药物治疗(1)
心力衰竭的治疗不仅涉及症状的改善，当前日益重视预防无症状的心功能不全恶化，控制心衰的进展和减少死亡率。治疗目标包括改善心脏重构、神经内分泌紊乱、药物治疗、器械装置和外科干预。本文仅涉及药物治疗。
1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
ACEI有两个指征：(1)在无症状的左心功能不全中的应用：无症状的左心收缩功能不全患者，可从长期的ACEI治疗中获益。(2)在症状性心衰中的应用：所有由于左心收缩功能不全引起的症状性心衰患者都应接受一种ACEI治疗。ACEI显著改善中、重度心衰和左心功能不全患者的存活率、心衰症状和降低住院率。无体液潴留的患者应首先给予ACEI，有体液潴留的患者合用利尿剂。来自5个大型对照试验的荟萃分析显示，ACEI显著减少死亡率(可降低病死率约23%)、心衰住院率和再梗死率(死亡率或住院率约降低37%)。最严重的心衰患者获得的绝对益处最大。ACEI也能防止左心功能进一步恶化，减少心脏进一步扩张。
, http://www.100md.com
业已证明，ACEI治疗心衰的目标剂量比通常临床上使用的剂量要大。ACEI应从小剂量开始，逐步增加至目标剂量。
ACEI的主要副作用有低血压、晕厥、肾功能不全、高血钾、血管神经性血肿和干咳，严重干咳常导致ACEI治疗中断。有些患者在停药期后能重新耐受ACEI。不能耐受ACEI者，可用血管紧张素受体拮抗剂或联合使用大剂量硝酸盐和肼苯哒嗪替代ACEI。严重心衰患者血肌酐将升高10%～15%，在继续治疗过程中，大多数这些患者的血肌酐保持稳定或治疗前的水平。建议定期监测肾功能：用药前，每次增加剂量后1～2周，3个月和每6个月。此外，轻度高血钾不是使用ACEI的禁忌症。ACEI治疗的绝对禁忌症是双侧肾动脉狭窄和从前使用ACEI发生过血管神经性血肿的患者。血压<90mmHg的患者，如果无症状的仍可接受ACEI治疗。
2.利尿剂
, 百拇医药
利尿剂是改善有液体潴留者症状的最有效药物，但无论何种原因引起的慢性心功能不全，利尿剂均不能改变愈后。
轻度心衰可用噻嗪类利尿剂治疗，如心衰恶化常需加用袢利尿剂。严重心衰患者需增袢利尿剂剂量，这可能是由于肾功能恶化或胃肠道吸收速尿减少。肾小球滤过率降至30mL/min以下时噻嗪类利尿剂的疗效差，常见于老年心衰患者。严重心衰患者噻嗪类利尿剂与袢利尿剂有协同作用，可以联合应用。联合使用保钾利尿剂和ACEI有潜在的危险。
3.β-肾上腺素受体拮抗剂
目前，已有20余项随机对照试验，10000多例心衰患者应用β受体阻滞剂治疗。所有入选患者均有收缩功能障碍(LVEF<35%～45%)，NYHA分级主要是Ⅱ、Ⅲ级。结果一致显示，用β受体阻滞剂长期治疗慢性心衰，能改善临床情况、左室功能；降低病死率和住院率。不论病因是缺血性或非缺血性、年老或年轻、是否有糖尿病、基础EF值低或高者均能获益。这些试验都是应用ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂。根据荟萃分析，39项应用ACEI的临床试验中，患者死亡危险下降24%(95%CI 13%～33%)。而β受体阻滞剂并用ACEI的荟萃分析，死亡危险下降36%(95%CI 25%～45%)。提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加效应。β受体阻滞剂除了对心肌结构和功能(心肌重塑)的有利作用外，其降低病死率的作用可能还包括了早已肯定的抗心律失常的抗心肌缺血作用。与ACEI对比，β受体阻滞剂还可降低心衰病人的猝死率。, 百拇医药(郭静宜)
1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
ACEI有两个指征：(1)在无症状的左心功能不全中的应用：无症状的左心收缩功能不全患者，可从长期的ACEI治疗中获益。(2)在症状性心衰中的应用：所有由于左心收缩功能不全引起的症状性心衰患者都应接受一种ACEI治疗。ACEI显著改善中、重度心衰和左心功能不全患者的存活率、心衰症状和降低住院率。无体液潴留的患者应首先给予ACEI，有体液潴留的患者合用利尿剂。来自5个大型对照试验的荟萃分析显示，ACEI显著减少死亡率(可降低病死率约23%)、心衰住院率和再梗死率(死亡率或住院率约降低37%)。最严重的心衰患者获得的绝对益处最大。ACEI也能防止左心功能进一步恶化，减少心脏进一步扩张。
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业已证明，ACEI治疗心衰的目标剂量比通常临床上使用的剂量要大。ACEI应从小剂量开始，逐步增加至目标剂量。
ACEI的主要副作用有低血压、晕厥、肾功能不全、高血钾、血管神经性血肿和干咳，严重干咳常导致ACEI治疗中断。有些患者在停药期后能重新耐受ACEI。不能耐受ACEI者，可用血管紧张素受体拮抗剂或联合使用大剂量硝酸盐和肼苯哒嗪替代ACEI。严重心衰患者血肌酐将升高10%～15%，在继续治疗过程中，大多数这些患者的血肌酐保持稳定或治疗前的水平。建议定期监测肾功能：用药前，每次增加剂量后1～2周，3个月和每6个月。此外，轻度高血钾不是使用ACEI的禁忌症。ACEI治疗的绝对禁忌症是双侧肾动脉狭窄和从前使用ACEI发生过血管神经性血肿的患者。血压<90mmHg的患者，如果无症状的仍可接受ACEI治疗。
2.利尿剂
, 百拇医药
利尿剂是改善有液体潴留者症状的最有效药物，但无论何种原因引起的慢性心功能不全，利尿剂均不能改变愈后。
轻度心衰可用噻嗪类利尿剂治疗，如心衰恶化常需加用袢利尿剂。严重心衰患者需增袢利尿剂剂量，这可能是由于肾功能恶化或胃肠道吸收速尿减少。肾小球滤过率降至30mL/min以下时噻嗪类利尿剂的疗效差，常见于老年心衰患者。严重心衰患者噻嗪类利尿剂与袢利尿剂有协同作用，可以联合应用。联合使用保钾利尿剂和ACEI有潜在的危险。
3.β-肾上腺素受体拮抗剂
目前，已有20余项随机对照试验，10000多例心衰患者应用β受体阻滞剂治疗。所有入选患者均有收缩功能障碍(LVEF<35%～45%)，NYHA分级主要是Ⅱ、Ⅲ级。结果一致显示，用β受体阻滞剂长期治疗慢性心衰，能改善临床情况、左室功能；降低病死率和住院率。不论病因是缺血性或非缺血性、年老或年轻、是否有糖尿病、基础EF值低或高者均能获益。这些试验都是应用ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂。根据荟萃分析，39项应用ACEI的临床试验中，患者死亡危险下降24%(95%CI 13%～33%)。而β受体阻滞剂并用ACEI的荟萃分析，死亡危险下降36%(95%CI 25%～45%)。提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加效应。β受体阻滞剂除了对心肌结构和功能(心肌重塑)的有利作用外，其降低病死率的作用可能还包括了早已肯定的抗心律失常的抗心肌缺血作用。与ACEI对比，β受体阻滞剂还可降低心衰病人的猝死率。, 百拇医药(郭静宜)