慢性心力衰竭的药物治疗(2)
1)适应证：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级、病情稳定、伴收缩性功能障碍、LVEF<35%～40%者，均必需应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂；病情不稳定的或NYHA Ⅳ级的心衰患者，一般不用β受体阻滞剂。但NYHA Ⅳ级患者，如病情已稳定，体重恒定(无水肿或液体潴留)，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下应用。β受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗，绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心衰、难治性心衰需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者。虽然β受体阻滞剂能掩盖低血糖的症状，但有资料表明糖尿病患者获益更多，所以心衰伴糖尿病仍可应用。
2)，禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率<60次/min)、Ⅱ度及以上房室传导阻滞(除非已按装起搏器)均不能应用。
3)，临床应用注意事项：(1)必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；比索洛1.25mg，每日1次；卡维地洛3.125mg，每日2次。如病人能耐受前一剂量，可每隔2～4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现副作用，可延迟加量直至副作用消失。临床试验β受体阻滞剂的耐受性为85%～90%。(2)起始治疗前和治疗期间病人必需体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足，易于产生低血压；但如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险。(3)如何确定最大剂量：确定β受体阻滞剂治疗心衰的剂量，原则与ACEI相同，并不按患者的治疗反应来定，应增加到事先设定的靶剂量，如病人不能耐受靶剂量，亦可用较低剂量，亦就是最大耐受量。临床试验表明，大剂量优于小剂量；但小剂量仍能降低病死率，因此如不能耐受大剂量，小剂量仍应维持应用。β受体阻滞剂的个体差异很大，因此，治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息必率不宜<55次/分。一旦达到目标剂量或最大耐受量后，一般长期维持并不困难。如在β受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定。如病情恶化需静脉用药时，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。(4)应用β受体阻滞剂时必须监测低血压、液体潴留、心衰及心动过缓和房室阻滞。
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4.醛固酮受体拮抗剂—螺内酯
小剂量螺内酯(12.5～50mg)能显著和进行性地改善严重心衰患者(NYHAⅢ～Ⅳ级)的存活率。
建议在严重心衰患者(NYHAⅢ～Ⅳ级)应使用醛固酮受体拮抗剂。螺内酯的使用和剂量：给予螺内酯25mg/d，4～6天后检查血清钾和血肌酐。
5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
ATⅡ受体拮抗剂(ARBs)适用于不能耐受ACEI的患者作症状治疗，剧烈咳嗽明显比ACEI少。
6.强心甙
左心功能不全引起的房颤和各种程度的症状性心衰是使用强心甙的指征。目前有证据表明，当IHD所致的心功能不全患者为窦性心律时，地高辛对其疗效甚微。地高辛治疗心衰的主要益处和指征是缓解症状和改善临床状况，从而减少心衰的住院率，对存活率无影响。主张联合使用地高辛和β受体阻滞剂。因为β受体阻滞剂可防止地高辛的副作用，地高辛又可减轻β受体阻滞剂的急性负性肌力作用。如果两药合用，可产生有益的协同作用。, 百拇医药(郭静宜)
2)，禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率<60次/min)、Ⅱ度及以上房室传导阻滞(除非已按装起搏器)均不能应用。
3)，临床应用注意事项：(1)必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；比索洛1.25mg，每日1次；卡维地洛3.125mg，每日2次。如病人能耐受前一剂量，可每隔2～4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现副作用，可延迟加量直至副作用消失。临床试验β受体阻滞剂的耐受性为85%～90%。(2)起始治疗前和治疗期间病人必需体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足，易于产生低血压；但如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险。(3)如何确定最大剂量：确定β受体阻滞剂治疗心衰的剂量，原则与ACEI相同，并不按患者的治疗反应来定，应增加到事先设定的靶剂量，如病人不能耐受靶剂量，亦可用较低剂量，亦就是最大耐受量。临床试验表明，大剂量优于小剂量；但小剂量仍能降低病死率，因此如不能耐受大剂量，小剂量仍应维持应用。β受体阻滞剂的个体差异很大，因此，治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息必率不宜<55次/分。一旦达到目标剂量或最大耐受量后，一般长期维持并不困难。如在β受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定。如病情恶化需静脉用药时，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。(4)应用β受体阻滞剂时必须监测低血压、液体潴留、心衰及心动过缓和房室阻滞。
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4.醛固酮受体拮抗剂—螺内酯
小剂量螺内酯(12.5～50mg)能显著和进行性地改善严重心衰患者(NYHAⅢ～Ⅳ级)的存活率。
建议在严重心衰患者(NYHAⅢ～Ⅳ级)应使用醛固酮受体拮抗剂。螺内酯的使用和剂量：给予螺内酯25mg/d，4～6天后检查血清钾和血肌酐。
5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
ATⅡ受体拮抗剂(ARBs)适用于不能耐受ACEI的患者作症状治疗，剧烈咳嗽明显比ACEI少。
6.强心甙
左心功能不全引起的房颤和各种程度的症状性心衰是使用强心甙的指征。目前有证据表明，当IHD所致的心功能不全患者为窦性心律时，地高辛对其疗效甚微。地高辛治疗心衰的主要益处和指征是缓解症状和改善临床状况，从而减少心衰的住院率，对存活率无影响。主张联合使用地高辛和β受体阻滞剂。因为β受体阻滞剂可防止地高辛的副作用，地高辛又可减轻β受体阻滞剂的急性负性肌力作用。如果两药合用，可产生有益的协同作用。, 百拇医药(郭静宜)