呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策(2)
1.2.3 气管切开的诱发因素
气管切开后，未经湿化的气体直接进入气道，使气道内分泌物浓缩、干燥、不易排除，导致细菌的入侵。实验证明，肺部感染率随着气管湿化程度的降低而升高。[9]此外，气管切口感染也是诱发下呼吸道感染的重要因素之一，而切口周围皮肤细菌污染又是切口感染不容忽视的一个原因。
2 预防护理对策
VAP的预防措施应包括：严格合理使用抗生素、预防细菌定植减少内源性感染的机会、严格消毒措施和无菌操作技术等。在护理方面，国内外文献对以下几方面的研究较多。
2.1 空气消毒
李有莲等[9]观察到，气管切口周围皮肤细菌污染随着病室空气中菌落数的增加而增加，因此，气管切开患者的病房应注意空气消毒。传统的空气消毒方法有紫外线照射、甲醛熏蒸及中草药的燃熏等，但这些方法对人的皮肤、角膜及呼吸道均有伤害，且一旦去除消毒因素，空气中的细菌数很快开始复升。近几年来应用于临床的臭氧(O3)空气消毒器，对眼睛、黏膜和肺组织亦具有刺激作用， 能破坏肺的表面活性物质，并能引起肺水肿和哮喘等。[10]因此以上各种消毒方法均不适用于气管切开上呼吸机患者的病房。钟秀玲等[11]研究，认为永键KJD200A灭菌型静电空气净化器可以克服以上缺陷，亦能在人员流动的情况下持续开机以保证室内空气细菌数达到卫生部二级卫生标准。
2.2 呼吸机管路及相关器具的管理
呼吸机通气环路中的冷凝水内有细菌定植，护士操作时应轻柔，防止冷凝水逆流吸入，并及时倾去集液瓶内的冷凝水。[12]呼吸机回路的管道应每日更换1次；雾化器或氧气湿化瓶内的无菌液体应24h更换1次；雾化器需补充液体时，应弃去剩下液体，清洁后重新盛入无菌液体。[13]氧气湿化瓶每周消毒1次。
气管切口一般于气管切开手术后7-10d形成窦道，此后每2-4周可更换气管套管消毒1次。[14]
2.3 呼吸道的管理
2.3.1 呼吸道的温湿化
气管切开后应注意呼吸道黏膜的温湿化，以利于痰液的稀释排除。室内温度宜保持在18-20℃，湿度60%-70%；近端气道温度调节在32-35℃，气体湿度达60%-70%，以维持纤毛运动的生理要求。[15]传统的湿化方法有气管内滴药，耿文利[16]认为生理盐水滴入气管不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染。雾化吸入 则是可以使痰液变稀薄的有效措施。另据有关文献报道，[17]无菌蒸馏水和0.45%的盐水湿化效果优于等渗盐水，因为生理盐水进入支气管肺内水份蒸发，盐水沉积在肺泡支气管形成高渗状态引起支气管水肿，不利于气体交换，而0.45%盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水。目前临床护理中常在雾化液中加入抗生素，但认为这可能促进耐药菌株的产生，故不宜选用。[13]当前有一种人工鼻，是通过呼气与吸气之间的热湿能量的变，使吸入气体加湿加湿，亦称热湿交换器(heat and moisture exchangers, HME)。新型细菌/病毒过滤膜型人工鼻，除加湿加温外，还具有抗菌抗病毒效果。[14], http://www.100md.com(毛毓敏 陈义禄)
气管切开后，未经湿化的气体直接进入气道，使气道内分泌物浓缩、干燥、不易排除，导致细菌的入侵。实验证明，肺部感染率随着气管湿化程度的降低而升高。[9]此外，气管切口感染也是诱发下呼吸道感染的重要因素之一，而切口周围皮肤细菌污染又是切口感染不容忽视的一个原因。
2 预防护理对策
VAP的预防措施应包括：严格合理使用抗生素、预防细菌定植减少内源性感染的机会、严格消毒措施和无菌操作技术等。在护理方面，国内外文献对以下几方面的研究较多。
2.1 空气消毒
李有莲等[9]观察到，气管切口周围皮肤细菌污染随着病室空气中菌落数的增加而增加，因此，气管切开患者的病房应注意空气消毒。传统的空气消毒方法有紫外线照射、甲醛熏蒸及中草药的燃熏等，但这些方法对人的皮肤、角膜及呼吸道均有伤害，且一旦去除消毒因素，空气中的细菌数很快开始复升。近几年来应用于临床的臭氧(O3)空气消毒器，对眼睛、黏膜和肺组织亦具有刺激作用， 能破坏肺的表面活性物质，并能引起肺水肿和哮喘等。[10]因此以上各种消毒方法均不适用于气管切开上呼吸机患者的病房。钟秀玲等[11]研究，认为永键KJD200A灭菌型静电空气净化器可以克服以上缺陷，亦能在人员流动的情况下持续开机以保证室内空气细菌数达到卫生部二级卫生标准。
2.2 呼吸机管路及相关器具的管理
呼吸机通气环路中的冷凝水内有细菌定植，护士操作时应轻柔，防止冷凝水逆流吸入，并及时倾去集液瓶内的冷凝水。[12]呼吸机回路的管道应每日更换1次；雾化器或氧气湿化瓶内的无菌液体应24h更换1次；雾化器需补充液体时，应弃去剩下液体，清洁后重新盛入无菌液体。[13]氧气湿化瓶每周消毒1次。
气管切口一般于气管切开手术后7-10d形成窦道，此后每2-4周可更换气管套管消毒1次。[14]
2.3 呼吸道的管理
2.3.1 呼吸道的温湿化
气管切开后应注意呼吸道黏膜的温湿化，以利于痰液的稀释排除。室内温度宜保持在18-20℃，湿度60%-70%；近端气道温度调节在32-35℃，气体湿度达60%-70%，以维持纤毛运动的生理要求。[15]传统的湿化方法有气管内滴药，耿文利[16]认为生理盐水滴入气管不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染。雾化吸入 则是可以使痰液变稀薄的有效措施。另据有关文献报道，[17]无菌蒸馏水和0.45%的盐水湿化效果优于等渗盐水，因为生理盐水进入支气管肺内水份蒸发，盐水沉积在肺泡支气管形成高渗状态引起支气管水肿，不利于气体交换，而0.45%盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水。目前临床护理中常在雾化液中加入抗生素，但认为这可能促进耐药菌株的产生，故不宜选用。[13]当前有一种人工鼻，是通过呼气与吸气之间的热湿能量的变，使吸入气体加湿加湿，亦称热湿交换器(heat and moisture exchangers, HME)。新型细菌/病毒过滤膜型人工鼻，除加湿加温外，还具有抗菌抗病毒效果。[14], http://www.100md.com(毛毓敏 陈义禄)