呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策(3)
2.3.2 呼吸道分泌物的清理
2.3.2.1 排痰程序
国外总结了正确的排痰程序是：雾化吸入药物、变换体位、叩打、使用振动器等。[18]赵青等[12]总结的“三步排痰”是：一吸(通过雾化吸入，溶解、稀释干燥痰液)、二拍(翻身拍背，使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于吸出)、三吸(吸痰)。吸痰前加大吸氧浓度。
2.3.2.2 吸痰管的选择
吸痰管选择不当易造成呼吸道的损伤，吸痰管可作如下选择：[14]插管内径(mm)：2.5、3.0、3.5、4.0、5.0、6.0；吸管型号(Fr)a：6.0、6.5、6.5、6.5、8.0、10-12；长度(cm)：插管内径(mm)×5，经鼻插管加2-3cm。
2.3.2.3 正确的排痰方法
多数文献介绍的吸痰方法趋于一致：检查导管通畅后，在无负压情况下将吸痰管轻轻插入约10-15cm，必要时一直插到不能插入为止。退出1-2cm，以游离导管尖端，然而打开负压，边旋转边退出。有黏液或分泌物处稍停。一般情况，吸引管常可深入右支气管内。如欲清除左支气管内痰液，可将头尽量右转，便于吸痰管插入。每次吸痰时间应少于15s。[13，15，17]
吸痰时切忌采用上下多次重复提插。吸痰管应1次1换。同一根吸痰管应先吸气道内分泌物后可以再吸鼻腔内分泌，但决不可以重复进入气道。[19]
2.3.2.4 吸痰间隔时间
过去常规定为每2h吸痰1次。实验证明这样更易误伤气管，[20]不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有患者有吸痰需要时再操作。吸痰的指征为：①呼吸机管道压力升高；②患者吸呼时对呼吸机有抵抗，咳嗽，听诊有罗音；③血氧饱和度下降。
2.4 防止误吸
机械通气患者9%-70%可发生误入性肺炎，其原因与胃内容物吸入有关。取半卧位可以防止误吸，而平卧位及保持平卧位时间的延长是引起误吸的最危险因素。[20]应防止呕吐，必要时给予胃肠减压。鼻饲时，应将气管的气囊义气。鼻饲速度不可过快。鼻饲后1h抽吸胃管证实基本排空后再放气囊，并及时清除口腔内容物。气囊放气前及更换套管前应充分吸引气囊周围的分泌物，以免含菌的渗出液漏入下呼吸道。[21]
2.5 口腔与切口护理
对机械通气患者，每天应给予2-3次口腔护理以减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP。做口腔护理时，必须要在气囊充气情况下进行。口腔护理液可根据口腔的pH值选择。PH值高时选用2%-3%硼酸溶液；pH值低选用2%碳酸氢钠；pH值中性选用1%-3%过氧化氢。对较长时间机械通气的患者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养(每周1次)，根据培养结果适当选择口腔局部用药。不主张随意用抗生素涂口腔，因这样可能增加耐药菌株的形成。口腔护理的原则，应以保持清洁为主。[13，22]
应保持气管切开处敷料的干燥，经常清洁切开处的皮肤，尤其是在吸痰后要及时清洁，更换纱块。, 百拇医药(毛毓敏 陈义禄)
2.3.2.1 排痰程序
国外总结了正确的排痰程序是：雾化吸入药物、变换体位、叩打、使用振动器等。[18]赵青等[12]总结的“三步排痰”是：一吸(通过雾化吸入，溶解、稀释干燥痰液)、二拍(翻身拍背，使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于吸出)、三吸(吸痰)。吸痰前加大吸氧浓度。
2.3.2.2 吸痰管的选择
吸痰管选择不当易造成呼吸道的损伤，吸痰管可作如下选择：[14]插管内径(mm)：2.5、3.0、3.5、4.0、5.0、6.0；吸管型号(Fr)a：6.0、6.5、6.5、6.5、8.0、10-12；长度(cm)：插管内径(mm)×5，经鼻插管加2-3cm。
2.3.2.3 正确的排痰方法
多数文献介绍的吸痰方法趋于一致：检查导管通畅后，在无负压情况下将吸痰管轻轻插入约10-15cm，必要时一直插到不能插入为止。退出1-2cm，以游离导管尖端，然而打开负压，边旋转边退出。有黏液或分泌物处稍停。一般情况，吸引管常可深入右支气管内。如欲清除左支气管内痰液，可将头尽量右转，便于吸痰管插入。每次吸痰时间应少于15s。[13，15，17]
吸痰时切忌采用上下多次重复提插。吸痰管应1次1换。同一根吸痰管应先吸气道内分泌物后可以再吸鼻腔内分泌，但决不可以重复进入气道。[19]
2.3.2.4 吸痰间隔时间
过去常规定为每2h吸痰1次。实验证明这样更易误伤气管，[20]不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有患者有吸痰需要时再操作。吸痰的指征为：①呼吸机管道压力升高；②患者吸呼时对呼吸机有抵抗，咳嗽，听诊有罗音；③血氧饱和度下降。
2.4 防止误吸
机械通气患者9%-70%可发生误入性肺炎，其原因与胃内容物吸入有关。取半卧位可以防止误吸，而平卧位及保持平卧位时间的延长是引起误吸的最危险因素。[20]应防止呕吐，必要时给予胃肠减压。鼻饲时，应将气管的气囊义气。鼻饲速度不可过快。鼻饲后1h抽吸胃管证实基本排空后再放气囊，并及时清除口腔内容物。气囊放气前及更换套管前应充分吸引气囊周围的分泌物，以免含菌的渗出液漏入下呼吸道。[21]
2.5 口腔与切口护理
对机械通气患者，每天应给予2-3次口腔护理以减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP。做口腔护理时，必须要在气囊充气情况下进行。口腔护理液可根据口腔的pH值选择。PH值高时选用2%-3%硼酸溶液；pH值低选用2%碳酸氢钠；pH值中性选用1%-3%过氧化氢。对较长时间机械通气的患者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养(每周1次)，根据培养结果适当选择口腔局部用药。不主张随意用抗生素涂口腔，因这样可能增加耐药菌株的形成。口腔护理的原则，应以保持清洁为主。[13，22]
应保持气管切开处敷料的干燥，经常清洁切开处的皮肤，尤其是在吸痰后要及时清洁，更换纱块。, 百拇医药(毛毓敏 陈义禄)