护理差错事故的原因剖析及防范对策(4)
iii.护理文书与法律
规范化的护理文书是病人获得救治的真实反映，是评价治疗效果的科学依据，是医疗事故纠纷处理中的法律证据，当涉及某些医患纠纷的案件时，医疗护理记录常常是最关键的证据。
案例分析：
例1、病人、男、58岁、右上中肺切除术，因病人肥胖(体重95kg)及其它疾病，术后发生肺功能代偿不全等并发症，于术后第三天20:15行气管插管及呼吸机辅助呼吸，给纯氧，动脉血氧饱和度(SaO2)维持在97%～98%，23:30 SaO2呈下降趋势，最低达到93%(未记录),23:40 SaO2为96%，23:55值班护士为避免抢救与换氧冲突，在氧气瓶内压力尚余10kg时，即提前换氧，换氧后呼吸机空压机(氧气与空气平衡调节装置)排气，并不影响供氧，并很快调整到位。00：15病人病情恶化，SaO2降至89%抢救无效死亡，家属误认为是呼吸机漏气造成病人死亡，要求医院赔偿经济损失。
, http://www.100md.com
例2、病人、女、61岁、慢性支气管炎，阻塞性肺气肿、肺心病、 Ⅱ型呼吸衰竭，医嘱已下病危通知，一级护理，某日护理记录：11:20病人进食水饺7个，床边脉搏氧监测仪显示SaO283.4%，12:50 SaO272%，14:00 SaO266%，13:50中班护士执行常规治疗，肌肉注射呼吸兴奋剂，15:55病人意识丧失，后经抢救转危为安，家属认为：病人中午吃了7个水饺，病情稳定，而病人意识丧失是中班护士打针造成，所以拒付费用，拒不出院。
分析：
例1系多种并发症导致病人死亡，家属认为是换氧后呼吸机故障导致病人死亡，值班护士说"换氧前病人病情己发生变化，SaO2降至93%左右，正因为如此才提前换氧"，但是特护记录却无此条记录，换氧前的最后一次记录为23:40，当时SaO2为96%，00:15 SaO2降至89%，恰恰为患方的说法提供了依据即(23:55)换氧后导致病情变化而未作记录，其原因1、是对其严重性认识不足，没有预计到病人的病情发展如此急骤，因此未引起重视。2、机械执行医嘱，15～30min巡视病人一次记录按医嘱执行似乎不为错，但病情是不依人为的时间周期和规律而变化的，该病人恰恰在15min内病情发生了不可逆转的变化，而值班护士却没有及时记录病情变化过程，因而说不清道不明。
, 百拇医药
例2、很显然家属完全不懂医学知识，而且有胡搅蛮缠之嫌，但护士观察能力的不足也不容忽视。1、对一位老年慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭病人临床应重点观察什么？记录什么？护士并不清楚，因而观察不到位，记录空洞，不能正确反映病人病情进展。另一方面虽然记录了SaO2的变化，但并不理解该项指标的临床意义。2、观察不及时，慢性呼吸衰竭病人随着疾病进展，缺氧及二氧化碳潴留加重，伴有一系列临床表现，呼吸频率及幅度改变，紫绀、表情淡漠、嗜睡、昏迷等，而护士并未观察到或引起重视。
通过上述两例案例分析，充分证明了如果护理记录不及时，欠准确或对重危病人病情记录严重缺陷时，可导致医疗纠纷，甚至医院败诉，给医院造成名誉和经济上的损失。因此护理文书必须真实、准确、完整。
4、培养护士良好职业心理品质
学习有关心理知识，保证睡眠，坚持锻炼，学会各种自我放松的方法，以缓解心理压力，做到急事不慌、纠缠不怒、悲喜有节、始终保持愉快心情，稳定的情绪，提高护士抗干扰的能力，减少差错发生。
5、加强护理管理，建立建全规章制度
严格护理管理，严格执行各种规章制度和操作规程是防止差错的根本保证。, 百拇医药(王春波)
规范化的护理文书是病人获得救治的真实反映，是评价治疗效果的科学依据，是医疗事故纠纷处理中的法律证据，当涉及某些医患纠纷的案件时，医疗护理记录常常是最关键的证据。
案例分析：
例1、病人、男、58岁、右上中肺切除术，因病人肥胖(体重95kg)及其它疾病，术后发生肺功能代偿不全等并发症，于术后第三天20:15行气管插管及呼吸机辅助呼吸，给纯氧，动脉血氧饱和度(SaO2)维持在97%～98%，23:30 SaO2呈下降趋势，最低达到93%(未记录),23:40 SaO2为96%，23:55值班护士为避免抢救与换氧冲突，在氧气瓶内压力尚余10kg时，即提前换氧，换氧后呼吸机空压机(氧气与空气平衡调节装置)排气，并不影响供氧，并很快调整到位。00：15病人病情恶化，SaO2降至89%抢救无效死亡，家属误认为是呼吸机漏气造成病人死亡，要求医院赔偿经济损失。
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例2、病人、女、61岁、慢性支气管炎，阻塞性肺气肿、肺心病、 Ⅱ型呼吸衰竭，医嘱已下病危通知，一级护理，某日护理记录：11:20病人进食水饺7个，床边脉搏氧监测仪显示SaO283.4%，12:50 SaO272%，14:00 SaO266%，13:50中班护士执行常规治疗，肌肉注射呼吸兴奋剂，15:55病人意识丧失，后经抢救转危为安，家属认为：病人中午吃了7个水饺，病情稳定，而病人意识丧失是中班护士打针造成，所以拒付费用，拒不出院。
分析：
例1系多种并发症导致病人死亡，家属认为是换氧后呼吸机故障导致病人死亡，值班护士说"换氧前病人病情己发生变化，SaO2降至93%左右，正因为如此才提前换氧"，但是特护记录却无此条记录，换氧前的最后一次记录为23:40，当时SaO2为96%，00:15 SaO2降至89%，恰恰为患方的说法提供了依据即(23:55)换氧后导致病情变化而未作记录，其原因1、是对其严重性认识不足，没有预计到病人的病情发展如此急骤，因此未引起重视。2、机械执行医嘱，15～30min巡视病人一次记录按医嘱执行似乎不为错，但病情是不依人为的时间周期和规律而变化的，该病人恰恰在15min内病情发生了不可逆转的变化，而值班护士却没有及时记录病情变化过程，因而说不清道不明。
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例2、很显然家属完全不懂医学知识，而且有胡搅蛮缠之嫌，但护士观察能力的不足也不容忽视。1、对一位老年慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭病人临床应重点观察什么？记录什么？护士并不清楚，因而观察不到位，记录空洞，不能正确反映病人病情进展。另一方面虽然记录了SaO2的变化，但并不理解该项指标的临床意义。2、观察不及时，慢性呼吸衰竭病人随着疾病进展，缺氧及二氧化碳潴留加重，伴有一系列临床表现，呼吸频率及幅度改变，紫绀、表情淡漠、嗜睡、昏迷等，而护士并未观察到或引起重视。
通过上述两例案例分析，充分证明了如果护理记录不及时，欠准确或对重危病人病情记录严重缺陷时，可导致医疗纠纷，甚至医院败诉，给医院造成名誉和经济上的损失。因此护理文书必须真实、准确、完整。
4、培养护士良好职业心理品质
学习有关心理知识，保证睡眠，坚持锻炼，学会各种自我放松的方法，以缓解心理压力，做到急事不慌、纠缠不怒、悲喜有节、始终保持愉快心情，稳定的情绪，提高护士抗干扰的能力，减少差错发生。
5、加强护理管理，建立建全规章制度
严格护理管理，严格执行各种规章制度和操作规程是防止差错的根本保证。, 百拇医药(王春波)