医院获得性肺炎的诊治和预防(3)
HAP的抗菌治疗-抗病原微生物治疗
①金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟唑诺酮类。MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平和奈替米星：替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素；
②肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变性杆菌、肠杆菌属等)首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；
③流感嗜血杆菌：首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦纳、阿莫西林/克拉维酸)；
④铜绿假单胞菌、氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦等)及氟喹诺酮类。替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南；
, 百拇医药
⑤不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦；
⑥军团杆菌：首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星；
⑦厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁；
⑧真菌：首选：氟康唑。酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念球菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、部分念球菌)；伊曲康唑(曲菌、念球菌、隐球菌等)；
⑨巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)、或巨细胞病毒免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠；
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⑩卡氏肺孢子虫：首选：复方磺胺甲恶唑，其中：SMZ100mg.Kg-1·d-1、TMP20mg·kg-1·d-1、，口服或静脉滴注，q6h。替代：戊烷脒2-4mg·kg-1·d-1、肌注；氨苯砜，100mg/d联合TMP20 100mg·kg-1·d-1,口服，q6h。
疗程
应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程序、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程。
·流感嗜血杆菌10-14天；
·肠杆菌科细菌、不动杆菌14-21天；
·铜绿假单胞菌21-28天；
·金黄色葡萄球菌21-28天，其中MRSA可适当延长疗程；
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·卡氏孢子中14-21天；
·军团菌、支原体及衣原体14-21天；
HAP的预防
·患者取半坐位以减少吸入危险性；
·诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一；
·尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量减少或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之；
·选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP的效率有待进一步研究，目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。, 百拇医药(何权瀛)
①金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟唑诺酮类。MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平和奈替米星：替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素；
②肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变性杆菌、肠杆菌属等)首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；
③流感嗜血杆菌：首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦纳、阿莫西林/克拉维酸)；
④铜绿假单胞菌、氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦等)及氟喹诺酮类。替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南；
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⑤不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦；
⑥军团杆菌：首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星；
⑦厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁；
⑧真菌：首选：氟康唑。酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念球菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、部分念球菌)；伊曲康唑(曲菌、念球菌、隐球菌等)；
⑨巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)、或巨细胞病毒免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠；
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⑩卡氏肺孢子虫：首选：复方磺胺甲恶唑，其中：SMZ100mg.Kg-1·d-1、TMP20mg·kg-1·d-1、，口服或静脉滴注，q6h。替代：戊烷脒2-4mg·kg-1·d-1、肌注；氨苯砜，100mg/d联合TMP20 100mg·kg-1·d-1,口服，q6h。
疗程
应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程序、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程。
·流感嗜血杆菌10-14天；
·肠杆菌科细菌、不动杆菌14-21天；
·铜绿假单胞菌21-28天；
·金黄色葡萄球菌21-28天，其中MRSA可适当延长疗程；
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·卡氏孢子中14-21天；
·军团菌、支原体及衣原体14-21天；
HAP的预防
·患者取半坐位以减少吸入危险性；
·诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一；
·尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量减少或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之；
·选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP的效率有待进一步研究，目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。, 百拇医药(何权瀛)