读文献要有主见，赶潮流要会分析――评“先化疗放疗喉功能保留”等方案(1)
临床医师依靠什么来为患者进行治疗？第一，医学基本训练和在职继续学习，充分理解和应用医学实验科研结果；第二，个人长期的临床经验。结合这两者才能为患者进行合理的有效的治疗。这就是近些年来在文献中频频出现的一个名词――实证医学或循证医学(Evidence-based Medicine)或实证外科(Evidence-based Surgery)或效果医学(Outcomes-based Medicine)。实证医学要求：在为患者作出治疗决定时，要利用现有的、被科学证实的、最有效的治疗方案[1]。换言之，临床医师要不断读书，读文献，了解本科的世界学术动向，来提高自己的学术水平。但是，在读文献时要有主见，要会分析，不能盲目照搬。以下将根据头颈肿瘤临床具体例子来讨论。
“诱导化疗-放疗-外科待用”的方案
近20年来，在头颈肿瘤临床方面，国外肿瘤界创建一个新的治疗方案。对于喉癌、下咽癌及口咽癌等，认为本来应做喉全切除的病例，先用化疗(以顺铂，5-氟脲嘧啶、博莱霉素等药物的合并应用，两三周一个疗程，计划三个疗程 )，然后再用放疗(60Gy以上)，如果肿瘤消失，即为治愈观察，喉可以保留。如果仍有肿瘤，即转入头颈外科手术。这一方案出台以后，各国头颈外科耳鼻咽喉科均有学习应用，文献报道不少。国内也有应用报告者[2]。但如果进一步阅读有关论文的原始资料，可以看出，这一方案一开始就有一致命的弱点。
, 百拇医药
这些试验的报道中，收集纳入研究的病例全部都是III期(T1-T3N1等)及IV期(T4N0，T1-4N2等)病变，因为存在颈部淋巴结转移。但是颈部有转移并不是说喉部原发处一定要用喉全切除术来治疗。从不少已发表的文章中，可以发现进入试验的病例内包括T1、T2病变，例如，1991年一篇集体报道的材料，其中T1T2有16例[3]; Shiriniand[4]等报告的63例患者中，T2 9例，T3 43例。Clayman等[5]报道的声门上型喉癌及梨状窝癌的55例病例中，有T2病变16例。Lefebvre等[6]报告的梨状窝癌100例中，T2有22例。其他类似报告还有，不一一列举。国内目前大约没有一个耳鼻咽喉科或头颈外科医师会对T1、T2病变进行喉全切除术；T1、T2病变单纯手术或放疗的5年生存率也在80%以上，而且喉功能全保留，不用大动干戈。当前国内水平，喉及下咽T3病变甚至T4病变也有一部分可以用保留喉功能的方法来治疗[7，8]。如卢伟等最近报道的21例声门型喉癌T3T4病变的治疗，即使有部分甲状软骨破坏，仍可用喉部分切除术，5年生存率85.7%[9]。这就是说，声称全部收集的病例本来要做喉全切除术，应用化疗、放疗后可以保留喉功能，但这些病例中，包括了可以不做喉全切除的病例。这样科研的可信度当然下降。如果进一步探问，为什么这些课题主持者选T1、T2病变作为喉全切除的对象？这是医师的培养和训练背景的问题。在世界上，从历史上，从全面看，喉功能保全性手术是由耳鼻咽喉科医师探索发展的。而不是由肿瘤专科医院的头颈外科医师所促进的。在美国，头颈外科是在20世纪40年代由肿瘤医院的普外医师开始搞起来的。他们先组织起头颈外科学会，推动了头颈外科的发展，以后耳鼻咽喉科才转向发展头颈外科[10]。由于肿瘤医院的头颈外科医师大多是由普外医师训练的，训练背景不一样，处理病例和思考问题、例如在喉功能保留问题上，和耳鼻咽喉科训练出身的头颈外科医师有一点不同。举个例说：1960年美国耳鼻咽喉科医师Ogura[11]就撰文宣传梨状窝癌的喉功能保全性手术，但直到1990年，即30年后，美国文献报道[12]，有些专家仍然认为梨状窝癌T1病变，应该用喉全切除术及下咽部分切除术来治疗。除了训练背景影响外，肿瘤外科医师有不同想法，对于喉功能保留性手术，尚不能改变概念，有一定思想阻力。收集文献报告的喉癌手术统计[13]，简单列表如下；, http://www.100md.com(屠规益)
“诱导化疗-放疗-外科待用”的方案
近20年来，在头颈肿瘤临床方面，国外肿瘤界创建一个新的治疗方案。对于喉癌、下咽癌及口咽癌等，认为本来应做喉全切除的病例，先用化疗(以顺铂，5-氟脲嘧啶、博莱霉素等药物的合并应用，两三周一个疗程，计划三个疗程 )，然后再用放疗(60Gy以上)，如果肿瘤消失，即为治愈观察，喉可以保留。如果仍有肿瘤，即转入头颈外科手术。这一方案出台以后，各国头颈外科耳鼻咽喉科均有学习应用，文献报道不少。国内也有应用报告者[2]。但如果进一步阅读有关论文的原始资料，可以看出，这一方案一开始就有一致命的弱点。
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这些试验的报道中，收集纳入研究的病例全部都是III期(T1-T3N1等)及IV期(T4N0，T1-4N2等)病变，因为存在颈部淋巴结转移。但是颈部有转移并不是说喉部原发处一定要用喉全切除术来治疗。从不少已发表的文章中，可以发现进入试验的病例内包括T1、T2病变，例如，1991年一篇集体报道的材料，其中T1T2有16例[3]; Shiriniand[4]等报告的63例患者中，T2 9例，T3 43例。Clayman等[5]报道的声门上型喉癌及梨状窝癌的55例病例中，有T2病变16例。Lefebvre等[6]报告的梨状窝癌100例中，T2有22例。其他类似报告还有，不一一列举。国内目前大约没有一个耳鼻咽喉科或头颈外科医师会对T1、T2病变进行喉全切除术；T1、T2病变单纯手术或放疗的5年生存率也在80%以上，而且喉功能全保留，不用大动干戈。当前国内水平，喉及下咽T3病变甚至T4病变也有一部分可以用保留喉功能的方法来治疗[7，8]。如卢伟等最近报道的21例声门型喉癌T3T4病变的治疗，即使有部分甲状软骨破坏，仍可用喉部分切除术，5年生存率85.7%[9]。这就是说，声称全部收集的病例本来要做喉全切除术，应用化疗、放疗后可以保留喉功能，但这些病例中，包括了可以不做喉全切除的病例。这样科研的可信度当然下降。如果进一步探问，为什么这些课题主持者选T1、T2病变作为喉全切除的对象？这是医师的培养和训练背景的问题。在世界上，从历史上，从全面看，喉功能保全性手术是由耳鼻咽喉科医师探索发展的。而不是由肿瘤专科医院的头颈外科医师所促进的。在美国，头颈外科是在20世纪40年代由肿瘤医院的普外医师开始搞起来的。他们先组织起头颈外科学会，推动了头颈外科的发展，以后耳鼻咽喉科才转向发展头颈外科[10]。由于肿瘤医院的头颈外科医师大多是由普外医师训练的，训练背景不一样，处理病例和思考问题、例如在喉功能保留问题上，和耳鼻咽喉科训练出身的头颈外科医师有一点不同。举个例说：1960年美国耳鼻咽喉科医师Ogura[11]就撰文宣传梨状窝癌的喉功能保全性手术，但直到1990年，即30年后，美国文献报道[12]，有些专家仍然认为梨状窝癌T1病变，应该用喉全切除术及下咽部分切除术来治疗。除了训练背景影响外，肿瘤外科医师有不同想法，对于喉功能保留性手术，尚不能改变概念，有一定思想阻力。收集文献报告的喉癌手术统计[13]，简单列表如下；, http://www.100md.com(屠规益)