读文献要有主见，赶潮流要会分析――评“先化疗放疗喉功能保留”等方案(2)
这一表中，第二项是这一单位报告的全部喉癌手术中，喉部分手术占的百分比，第三项是该一单位报告的全部喉癌病例中，有多少是晚期的，由此对比，可以看出该单位喉部分手术比例高低，不是完全由病期决定。根据这一表中内容，试图说明这样一个问题，在各治疗单位间，喉部分手术比例相差很大(5%-65%)，但这不是因为病期早晚，而是经治医师的决定所影响。这就可以解释以上“化疗、放疗、手术待用”的临床科研中，把原本可以用喉部分手术来治疗的病例(全部T1，T2，部分T3、T4)纳入了喉全切除术中，把原来设计要保留喉功能的科研，一开始就陷入错误的假想。1999年参与这一试验较多的Wolf做了一个小结，简述如下[14]：“从1980年以来，已经有一万多病例进行了试验。这一治疗方案应用后的生存率和原有治疗相比，没有提高。治疗后喉保留率为2/3。”他认为，对头颈肿瘤来说，化疗的治疗作用尚难以确定。Lefebvre 也认为目前不能下结论[15]。在这一结论中，Wolf报告“喉保留率2/3”，但如前所说，其中有不少病例本来就不需要切全喉。“生存率没有提高”，这就是说，用最好的化疗方案，足量放疗的合并应用，效果不比同样病例采用单独放疗或手术者优良。所以，在我看来，这是一个失败的试验。还不谈这些大量化疗和足量放疗对患者的后遗症及机体免疫影响问题。从这儿就引申出一个如何读书问题，有老话说：“尽信书，不如无书。”读文献当然首先要学习，但应该带一个批判的眼光。不要光看结论，要看文中呈现的方法学和资料是否可靠。不是不相信别人，只是因为每一个人都有主观意图，有时有意无意的要努力宣扬他的观点。只要文内有足够的原始资料主持，就相信；资料不能说服人的，思考一下。
头颈肿瘤N0的治疗问题可以继续讨论另一个问题。几十年来，另一个在头颈肿瘤界争辩较多的问题，是对临床颈部N0的处理。头颈肿瘤患者颈部N0系患者就诊时，颈部没有淋巴结转移。这是根据医师体检和影像学(CT、MRI、B超，PET等)检查的结果。这一部分患者，如果对颈部进行清扫，手术标本病理检查，有35%左右患者有显微镜下可见的转移病灶。因为事先检查不清，等待观察又不放心，所以有些医师主张，只要颈部有15-30%的可能性有转移，应该一律做选择性颈清扫术[16，17]。但是，颈清扫不是一个小手术，有一定程度手术创伤及术后致残。因而有不少医师反对这一治疗。从整个一组患者考虑，全体N0的颈清扫就是为了抢救一小部分患者，将大多数本来不需要手术的患者做牺牲品，经受一次大手术，承受大手术后遗症，来挽救一小部分患者。我科反对这样大范围的手术。文献上从来没有证实过选择性颈清扫的优越性。大量的报告是有些外科医师主观意图的表现，牵强附会的解释。是否还有其他办法？, http://www.100md.com(屠规益)