乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义(2)
讨论
乳腺癌常规进行的ALND目的是切除转移的淋巴结，确定分期，估计预后，决定综合治疗方案。单凭触诊判断腋窝淋巴结有无转移的方法误诊率高达25%。然而ALND出现的手术并发症，上肢淋巴水肿乃至功能障碍，是国内、外临床治疗上的一大难题，使许多学者试图寻求一种不用ALND的方法，来了解腋窝淋巴结的状况。1977年Cabanas在进行阴背侧淋巴管造影时发现了一种"特殊"的淋巴结，即最先接受肿瘤淋巴引流，是最早发生肿瘤转移的淋巴结，故命名为SLN。随着淋巴显像试剂的更新和淋巴探测技术的提高，乳腺癌SLN的识别与活检，自90年代以来在欧美许多国家先后开展。由于该手术创伤小，和普通淋巴活检一样很少发生并发症，但能否取代常规的腋淋巴结清扫关键要看其可行性和准确性。本组有2例未能正确识别出SLN，1例送检的SLN经病理检查为纤维脂肪组织，另1例为假阴性，此2例均为本技术开展的早期病例，反映了掌握此项技术的正常学习曲线。文献报告有几种原因影响SLN的识别。一是检测技术上存在问题；二是肿瘤位于内侧象限，发生淋巴结转移首先是内乳淋巴结而不是腋淋巴结；三是肿瘤细胞堵塞淋巴管，阻碍了淋巴显像试剂的正常通过。本组识别错误究其原因主要还是检测技术问题。乳腺癌SLNB是近几年才新技术，归纳起来有三种方法：一是利用生物染料使淋巴管淋巴结着色的方法，二是注射放射性胶体，用淋巴闪烁显像和γ计数器探测仪检测的方法，三是联合应用生物染料与放射性胶体识别的方法。本组使用的是第二种方法。淋巴闪烁显像是利用放射性药物的显像来定位淋巴结。良好的显像剂从注射部位进入淋巴管后能迅速进入前哨淋巴结，并能持续性浓聚。放射性胶体的迁移率与胶体颗粒的大小成反比，颗粒太小会造成示踪剂从淋巴管溢出，颗粒太大会造成迁移率差，不利于迅速浓聚，标记力弱。理想的胶体颗粒直径为100-200mm，既颗粒太大会造成迁移率差，不利于迅速迁移，并能在前哨淋巴结中浓聚。γ计数器探测仪能准确探测出放射性浓聚点，即热点(hot spot)；并能进行每秒计数(Counts Per Second，CPS)。当某热点的CPS明显高于乳腺，该热点为SLN。本组使用γ计数器探测仪不是在术中手术野内探测，而是手术前一天在核医学科进行体外探测，定位后在乳腺皮肤上用皮肤墨水标记，第二天手术时再参照体表标记在相应部位切取淋巴结。本组SLN识别错误的1例就是因为开始时使用龙胆紫标记，手术时发现标记点褪色，取出的淋巴结标本并非淋巴结而是纤维脂肪组织，后来用皮肤墨水标记，手术时标记点仍清晰可见。若术中采用γ计数器探测仪，以摄取放射同位素的量定位SLN，将会提高SLN的检出率。SLNB的可行性和准确性已有文献报告，可以为绝大多数乳腺癌进行淋巴分期，本组30例中28例检出了SLN，其转移与否与腋淋巴结的实际状况完全符合。SLNB的准确性还要看SLN假阳性和假阴性的发生率。由于检测方法是依靠病理组织学这一"金标准"来判断，故文献报告假阳性率为0，本组亦无假阴性率为0-11.9%。按照Berg腋淋巴结分级标准，常规进行的ALND要求清扫1、2水平的淋巴结，并不清扫第3水平，而第3水平淋巴结中有2-3%的"跳跃"性转移[8.9]。如果SLNB只导致这样低的假阴性率，它就会成为一种有用的淋巴结分期方法。本组假阴性率为11.1%，与文献报告的高线拉平，分析原因与本组采用的技术方法有关，如术中采用手持γ探测仪探测有可能降低假阴性的发生率。基于SLN是最有可能存在转移灶的淋巴结，应切取多层次切版或行连续切片。本组SLN标本未能全部进行多层次切片，但每1例除HE染色镜检外均采用了免疫组化的方法。文献报告连续切片微小转移灶的检出率比常规方法提高33%，HE染色加免疫组化的方法淋巴结转移率比单一用HE染色提高14%。本组病例采用的是SLN体外探测定位的方法，探测仪未进入手术室，安全、无毒。与术中探测方法相比SLN的检出率低和假阴性率高。我们将在总结经验的基础上联合应用生物染料和放射性胶体定位，术中应用手持γ计数器探测仪进行识别，争取提高SLN的检出率，降低假阴性的发生率。目前乳腺癌SLNB仍属研究阶段，多数研究机构在进行SLNB的同时，仍行ALND，切除的SLN与乳腺标本一同送病理检查，以便进一步对这一技术进行前瞻性研究，一旦达成共识，将会出现两种治疗方案：(1)一次性手术：若SLN冰冻切片阴性，不做ALND；若SLN位于内乳区，或冰冻切片阳性，则行ALND。这一方案由于是靠冰冻切片诊断，将会有假阴性的发生率。(2)分期手术：一期手术行原发肿瘤切除和SLNB，或仅行SLNB，经古蜡切片、免疫组化和RT-PCR检测，可减少SLN假阴性发生率，若SLN检测阴性，则不再行ALND。其结果通过费用/效益分析，提高了疗效，降低了费用。通过危险/效益分析，减少了手术并发症，保持了患侧上肢功能，提高了生活质量。无疑将是乳腺癌外科治疗的一大进展，也将成为乳腺癌外科史上的一个里程碑。, 百拇医药(张保宁)
乳腺癌常规进行的ALND目的是切除转移的淋巴结，确定分期，估计预后，决定综合治疗方案。单凭触诊判断腋窝淋巴结有无转移的方法误诊率高达25%。然而ALND出现的手术并发症，上肢淋巴水肿乃至功能障碍，是国内、外临床治疗上的一大难题，使许多学者试图寻求一种不用ALND的方法，来了解腋窝淋巴结的状况。1977年Cabanas在进行阴背侧淋巴管造影时发现了一种"特殊"的淋巴结，即最先接受肿瘤淋巴引流，是最早发生肿瘤转移的淋巴结，故命名为SLN。随着淋巴显像试剂的更新和淋巴探测技术的提高，乳腺癌SLN的识别与活检，自90年代以来在欧美许多国家先后开展。由于该手术创伤小，和普通淋巴活检一样很少发生并发症，但能否取代常规的腋淋巴结清扫关键要看其可行性和准确性。本组有2例未能正确识别出SLN，1例送检的SLN经病理检查为纤维脂肪组织，另1例为假阴性，此2例均为本技术开展的早期病例，反映了掌握此项技术的正常学习曲线。文献报告有几种原因影响SLN的识别。一是检测技术上存在问题；二是肿瘤位于内侧象限，发生淋巴结转移首先是内乳淋巴结而不是腋淋巴结；三是肿瘤细胞堵塞淋巴管，阻碍了淋巴显像试剂的正常通过。本组识别错误究其原因主要还是检测技术问题。乳腺癌SLNB是近几年才新技术，归纳起来有三种方法：一是利用生物染料使淋巴管淋巴结着色的方法，二是注射放射性胶体，用淋巴闪烁显像和γ计数器探测仪检测的方法，三是联合应用生物染料与放射性胶体识别的方法。本组使用的是第二种方法。淋巴闪烁显像是利用放射性药物的显像来定位淋巴结。良好的显像剂从注射部位进入淋巴管后能迅速进入前哨淋巴结，并能持续性浓聚。放射性胶体的迁移率与胶体颗粒的大小成反比，颗粒太小会造成示踪剂从淋巴管溢出，颗粒太大会造成迁移率差，不利于迅速浓聚，标记力弱。理想的胶体颗粒直径为100-200mm，既颗粒太大会造成迁移率差，不利于迅速迁移，并能在前哨淋巴结中浓聚。γ计数器探测仪能准确探测出放射性浓聚点，即热点(hot spot)；并能进行每秒计数(Counts Per Second，CPS)。当某热点的CPS明显高于乳腺，该热点为SLN。本组使用γ计数器探测仪不是在术中手术野内探测，而是手术前一天在核医学科进行体外探测，定位后在乳腺皮肤上用皮肤墨水标记，第二天手术时再参照体表标记在相应部位切取淋巴结。本组SLN识别错误的1例就是因为开始时使用龙胆紫标记，手术时发现标记点褪色，取出的淋巴结标本并非淋巴结而是纤维脂肪组织，后来用皮肤墨水标记，手术时标记点仍清晰可见。若术中采用γ计数器探测仪，以摄取放射同位素的量定位SLN，将会提高SLN的检出率。SLNB的可行性和准确性已有文献报告，可以为绝大多数乳腺癌进行淋巴分期，本组30例中28例检出了SLN，其转移与否与腋淋巴结的实际状况完全符合。SLNB的准确性还要看SLN假阳性和假阴性的发生率。由于检测方法是依靠病理组织学这一"金标准"来判断，故文献报告假阳性率为0，本组亦无假阴性率为0-11.9%。按照Berg腋淋巴结分级标准，常规进行的ALND要求清扫1、2水平的淋巴结，并不清扫第3水平，而第3水平淋巴结中有2-3%的"跳跃"性转移[8.9]。如果SLNB只导致这样低的假阴性率，它就会成为一种有用的淋巴结分期方法。本组假阴性率为11.1%，与文献报告的高线拉平，分析原因与本组采用的技术方法有关，如术中采用手持γ探测仪探测有可能降低假阴性的发生率。基于SLN是最有可能存在转移灶的淋巴结，应切取多层次切版或行连续切片。本组SLN标本未能全部进行多层次切片，但每1例除HE染色镜检外均采用了免疫组化的方法。文献报告连续切片微小转移灶的检出率比常规方法提高33%，HE染色加免疫组化的方法淋巴结转移率比单一用HE染色提高14%。本组病例采用的是SLN体外探测定位的方法，探测仪未进入手术室，安全、无毒。与术中探测方法相比SLN的检出率低和假阴性率高。我们将在总结经验的基础上联合应用生物染料和放射性胶体定位，术中应用手持γ计数器探测仪进行识别，争取提高SLN的检出率，降低假阴性的发生率。目前乳腺癌SLNB仍属研究阶段，多数研究机构在进行SLNB的同时，仍行ALND，切除的SLN与乳腺标本一同送病理检查，以便进一步对这一技术进行前瞻性研究，一旦达成共识，将会出现两种治疗方案：(1)一次性手术：若SLN冰冻切片阴性，不做ALND；若SLN位于内乳区，或冰冻切片阳性，则行ALND。这一方案由于是靠冰冻切片诊断，将会有假阴性的发生率。(2)分期手术：一期手术行原发肿瘤切除和SLNB，或仅行SLNB，经古蜡切片、免疫组化和RT-PCR检测，可减少SLN假阴性发生率，若SLN检测阴性，则不再行ALND。其结果通过费用/效益分析，提高了疗效，降低了费用。通过危险/效益分析，减少了手术并发症，保持了患侧上肢功能，提高了生活质量。无疑将是乳腺癌外科治疗的一大进展，也将成为乳腺癌外科史上的一个里程碑。, 百拇医药(张保宁)