乳腺癌化疗的现状及应注意的几个问题(1)
近年来，乳腺癌研究由于观念的更新，临床治疗模式出现了根本性的改变。研究表明，乳腺癌从单细胞分裂繁殖到直径1.0cm大小肿块，倍增约30次，生长至少超过3年，给全身血行播散提供了足够时间，所以乳腺癌的手术范围对预后并不产生决定作用，而全身治疗越来越受到重视。
目前确有成效的全身治疗，就是化疗及内分泌治疗。两者近年都有了长足的进步，新药品种不断研制开发，疗效明显提高，但使用不规范，思路不清晰，化疗剂量偏低，内分泌治疗与化疗堆加应用是我国乳腺癌临床的主要问题。
乳腺癌病人应用化疗不外乎有4种情况： (1)手术前的新辅助治疗；(2)预防复发转移的辅助治疗； (3)复发转移后的解救治疗； (4)完全缓解后的巩固治疗。其中解救治疗，首先应当在治疗前确定评价疗效的肿瘤指标；其次在治疗中每个周期前，根据完全缓解、部分缓解标准，评定上一个周期的治疗结果；最后严格按照有效不更方，无效必改的原则，安排下步的继续解救或者巩固治疗。
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但是术后辅助化疗已无明确病灶，不能按周期判断近期疗效，无法及时调整治疗方案，则应当根据解救治疗的经验，参考国内外的成熟方案进行，例如低危病人6～12周期的环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶(CMF)方案，高危病人的CAF、CAP方案。不要赶时髦，无原则，无计划，随意应用昂贵新药做辅助化疗。假如医生自行设计辅助化疗方案，则必须长期随访，与对照材料认真对比，才能做出有结果的工作。乳腺癌临床更不能为了对付病人不适主诉或迎合他们的用药要求，就无指征地应用抗肿瘤药物。
国外的经验已经肯定，乳腺癌的化疗效果与剂量强度(每周mg/m2)有关。即使术后辅助化疗也要按计划用足剂量，因为化疗药对于亚临床病灶同样遵循一级动力学规律，按一定比例杀伤肿瘤细胞。很多人认为中国人承受不了国外文献报道的剂量，应当说根据体表面积计算的剂量是适合所有人群的，只有达到文献的剂量，才有可能诱导肿瘤细胞的耐药性。在临床实践中与其因为药物毒性太大减少使用剂量，还不如维持原来剂量而延长两次给药的间隔时间。但应该注意的是，过长的延误也同样会造成剂量强度的降低而影响疗效。
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我国教科书甚至某些"文件"硬性规定，白细胞 > 4.0×109/L ， 血小板 > 100.0×109/L 才能应用化疗。因此，绝大部分医生认为这是条不可逾越的绝对标准。实际上长期化疗病人有的难以达到此水平，而化疗后正在自己回升的病人，也不一定拘泥此标准才开始下一周期的化疗。另外，根据我们的经验，如果医生高度负责，能够严密观察病情变化，对常规化疗剂量所致的IV度白细胞降低病人，可先给予简易保护性隔离。其中多数病人不再作其他处理，就能安全渡过骨髓抑制的极期。
利用基因工程技术生产的重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)，已在国内多家单位研制成功，今后将形成一个很大的竞争市场。目前国内对G-CSF或GM-CSF，采用自身交叉对照的方法，进行Ⅱ期临床研究。所有病人都接受两个相同周期的化疗，其中一个周期加用G-CSF，另一个周期单用化疗。对比结果表明，G-CSF有促进粒细胞增殖作用，但是没有加用G-CSF的大部分周期也都安然渡过，提示今后推广应用G-CSF时，常规化疗的剂量还可以突破提高，化疗周期的间隔还可以缩短，化疗前的血象要求不能降低。
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造血干细胞移植支持下的超大剂量化疗国内已经开始，但是选择合适的病人非常重要。一次超大剂量化疗对临床已经广泛转移的乳腺癌病人，并不能改变其病程转归；但有可能对转移10个以上淋巴结的术后高危病人有益，然而，此时尚未出现复发转移灶，病人很难下决心接受如此沉重的治疗。效益与代价的权衡，是决定这种疗法能否在我国广泛开展的重要因素。1999年及2000年的美国肿瘤学会报告认为，该方法未能改善患者预后，因此在我国基层医疗单位不必急于重复这一工作。
内分泌治疗目前已成为一个独立有效的治疗手段。其有效率并不亚于化疗，而毒副反应相对轻微；一旦取效，可长期服用进行巩固治疗。在内分泌治疗过程中，并不需要化疗的辅佐或保驾，两者联合使用也并不增加疗效。而且，因为这两者都是有效的手段，但也都有相当比例的失败病人，而堆加应用有效的病人，有可能浪费了一次日后能够单独奏效的机会，或者错用了一种对这例病人原来无效的治疗。这种撒大网式的堆加治疗结果，对如何选择日后巩固治疗，以及再次失败时的解救治疗更为困难。
, 百拇医药
术前新辅助化疗( neoadjuvant chemotherapy )，逐渐为大家所接受。术前化疗可以缩小肿瘤，降低术前分期，减少肿瘤细胞的侵袭能力；还相当于让病人在术前经历了一次体内药敏试验，利于术后选择更具针对性的辅助化疗方案。同样理由，对复发转移病人最好在局部切除或放疗之前，先行化疗或内分泌治疗。在明确全身治疗效果后，再行局部治疗，以便更好的安排后续的巩固治疗。如果按相反程序进行，则很可能在控制病人局部病灶后，长期盲目接受实际无效而又有毒副反应的化疗或内分泌治疗。
紫杉醇、泰素帝、诺维本等化疗新药相继问世，有效率有所提高；药敏试验指导下的个体化治疗，也有成功的报道。但是化疗耐药及缓期较短的问题并无明显改观。因此，我国乳腺癌工作者任重道远，应当尽快应用乳腺癌生物学特性的基础研究成果，通过广泛深入地临床实践，探索更具我国特色，更符合中国国情的乳腺癌化疗方案。
原载《中华医学杂志》1997，77(7)：484-485。作者作部分增删。, 百拇医药(宋三泰)
目前确有成效的全身治疗，就是化疗及内分泌治疗。两者近年都有了长足的进步，新药品种不断研制开发，疗效明显提高，但使用不规范，思路不清晰，化疗剂量偏低，内分泌治疗与化疗堆加应用是我国乳腺癌临床的主要问题。
乳腺癌病人应用化疗不外乎有4种情况： (1)手术前的新辅助治疗；(2)预防复发转移的辅助治疗； (3)复发转移后的解救治疗； (4)完全缓解后的巩固治疗。其中解救治疗，首先应当在治疗前确定评价疗效的肿瘤指标；其次在治疗中每个周期前，根据完全缓解、部分缓解标准，评定上一个周期的治疗结果；最后严格按照有效不更方，无效必改的原则，安排下步的继续解救或者巩固治疗。
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但是术后辅助化疗已无明确病灶，不能按周期判断近期疗效，无法及时调整治疗方案，则应当根据解救治疗的经验，参考国内外的成熟方案进行，例如低危病人6～12周期的环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶(CMF)方案，高危病人的CAF、CAP方案。不要赶时髦，无原则，无计划，随意应用昂贵新药做辅助化疗。假如医生自行设计辅助化疗方案，则必须长期随访，与对照材料认真对比，才能做出有结果的工作。乳腺癌临床更不能为了对付病人不适主诉或迎合他们的用药要求，就无指征地应用抗肿瘤药物。
国外的经验已经肯定，乳腺癌的化疗效果与剂量强度(每周mg/m2)有关。即使术后辅助化疗也要按计划用足剂量，因为化疗药对于亚临床病灶同样遵循一级动力学规律，按一定比例杀伤肿瘤细胞。很多人认为中国人承受不了国外文献报道的剂量，应当说根据体表面积计算的剂量是适合所有人群的，只有达到文献的剂量，才有可能诱导肿瘤细胞的耐药性。在临床实践中与其因为药物毒性太大减少使用剂量，还不如维持原来剂量而延长两次给药的间隔时间。但应该注意的是，过长的延误也同样会造成剂量强度的降低而影响疗效。
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我国教科书甚至某些"文件"硬性规定，白细胞 > 4.0×109/L ， 血小板 > 100.0×109/L 才能应用化疗。因此，绝大部分医生认为这是条不可逾越的绝对标准。实际上长期化疗病人有的难以达到此水平，而化疗后正在自己回升的病人，也不一定拘泥此标准才开始下一周期的化疗。另外，根据我们的经验，如果医生高度负责，能够严密观察病情变化，对常规化疗剂量所致的IV度白细胞降低病人，可先给予简易保护性隔离。其中多数病人不再作其他处理，就能安全渡过骨髓抑制的极期。
利用基因工程技术生产的重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)，已在国内多家单位研制成功，今后将形成一个很大的竞争市场。目前国内对G-CSF或GM-CSF，采用自身交叉对照的方法，进行Ⅱ期临床研究。所有病人都接受两个相同周期的化疗，其中一个周期加用G-CSF，另一个周期单用化疗。对比结果表明，G-CSF有促进粒细胞增殖作用，但是没有加用G-CSF的大部分周期也都安然渡过，提示今后推广应用G-CSF时，常规化疗的剂量还可以突破提高，化疗周期的间隔还可以缩短，化疗前的血象要求不能降低。
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造血干细胞移植支持下的超大剂量化疗国内已经开始，但是选择合适的病人非常重要。一次超大剂量化疗对临床已经广泛转移的乳腺癌病人，并不能改变其病程转归；但有可能对转移10个以上淋巴结的术后高危病人有益，然而，此时尚未出现复发转移灶，病人很难下决心接受如此沉重的治疗。效益与代价的权衡，是决定这种疗法能否在我国广泛开展的重要因素。1999年及2000年的美国肿瘤学会报告认为，该方法未能改善患者预后，因此在我国基层医疗单位不必急于重复这一工作。
内分泌治疗目前已成为一个独立有效的治疗手段。其有效率并不亚于化疗，而毒副反应相对轻微；一旦取效，可长期服用进行巩固治疗。在内分泌治疗过程中，并不需要化疗的辅佐或保驾，两者联合使用也并不增加疗效。而且，因为这两者都是有效的手段，但也都有相当比例的失败病人，而堆加应用有效的病人，有可能浪费了一次日后能够单独奏效的机会，或者错用了一种对这例病人原来无效的治疗。这种撒大网式的堆加治疗结果，对如何选择日后巩固治疗，以及再次失败时的解救治疗更为困难。
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术前新辅助化疗( neoadjuvant chemotherapy )，逐渐为大家所接受。术前化疗可以缩小肿瘤，降低术前分期，减少肿瘤细胞的侵袭能力；还相当于让病人在术前经历了一次体内药敏试验，利于术后选择更具针对性的辅助化疗方案。同样理由，对复发转移病人最好在局部切除或放疗之前，先行化疗或内分泌治疗。在明确全身治疗效果后，再行局部治疗，以便更好的安排后续的巩固治疗。如果按相反程序进行，则很可能在控制病人局部病灶后，长期盲目接受实际无效而又有毒副反应的化疗或内分泌治疗。
紫杉醇、泰素帝、诺维本等化疗新药相继问世，有效率有所提高；药敏试验指导下的个体化治疗，也有成功的报道。但是化疗耐药及缓期较短的问题并无明显改观。因此，我国乳腺癌工作者任重道远，应当尽快应用乳腺癌生物学特性的基础研究成果，通过广泛深入地临床实践，探索更具我国特色，更符合中国国情的乳腺癌化疗方案。
原载《中华医学杂志》1997，77(7)：484-485。作者作部分增删。, 百拇医药(宋三泰)
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