乳腺癌内分泌治疗的现状及应用策略(2)
胸水的判定也十分困难，甚至将其列为不可评价的病灶。但是恶性胸水也是乳腺癌患者常见的转移部位，所以在临床上不能象新药研究那样，把它们摒弃在外。我们的做法是：排除抽液的影响，不用局部注药，在全身治疗开始后，胸水完全消失持续4周以上为CR；胸水显著减少持续4周以上为PR。为了排除抽液的影响，(1)如果病人情况允许，可不抽液引流，直接应用全身治疗。在用药前拍摄胸正侧位片作为基线记录。(2)如果病人有呼吸困难，可在用药前线治疗中抽液引流。但每次抽液前及引流后即刻，都各需拍摄一次胸片，作为可疑评价前的对比参照。(3)评价可疑的胸片应该与最后一次抽液或拔除引流管时间相隔一个月。如果有效还需在上述基础上再间隔4周，重复拍摄胸片，作为疗效确认的检查。绝对不能用抽水前的胸片去比较评价抽水后的治疗效果。
我们在同一标准衡量下，不难发现单独应用内分泌治疗与化疗的总体效果相当。对每个具体患者而言，接受任何一种治疗都有成功或失败的机会。不管内分泌治疗还是化疗，治疗1个月(周期)后，都可出现3种情况，针对3种情况应采取不同的处理办法。(1)好转：继续原来方案，即使到了CR后，还要重复原来方案进行巩固治疗，如果是内分泌治疗，则一直用到病变再次进展时停药。(2)进展：立即停止治疗，即使是ER(+)患者，也断然停用内分泌治疗。(3)稳定不变：因为SD也属无效之列，可以马上停用；如果犹恐剂量不足，可以重复1个月(周期)的原有治疗，但是到第2个月(周期)后还达不到PR，原则上要停药；如果患者采用的是内分泌治疗，又因久病折磨体力很差，或已无法更改合适化疗时，也可以低姑息地维持原来治疗。目前国外也在提倡，只要保证患者生活质量，即使SD也一直用下去。据说6个月的内分泌治疗后还可达到PR，而持续6个月以上SD患者的生存期与有效病例相近。
, 百拇医药
我们把以上的安排归纳成"效不更方，无效必改"八个字。据此对照发现在临床实践中有很多不尽合理的地方，所以提出处理复发转移病灶的四个不要：(1)不要先放疗，再内分泌治疗或化疗。因为放疗是局部治疗，解决不了同时存在的亚临床病灶，放疗后局部血管闭塞，影响药物作用的发挥；而放疗后的肿瘤消退，也妨碍了内分泌治疗或化疗的疗效观察。但是脑转移的单纯放疗、椎骨转移脊髓压迫的急症放疗、全身治疗失败后的减症放疗、全身治疗有效部位的强化放疗还都应及时进行。(2)不要把各种有效手段堆加在一起治疗，否则难以安排有效后的巩固治疗。(3)如果骨转移疼痛不明显，患者经济也并不宽裕时，不要过早应用骨膦及核素治疗。因为前者没有抗癌作用，后者对骨骼外的病灶没有治疗意义，而应及早应用有全身抗癌作用的内分泌治疗或化疗。(4)不要为了减瘤目的切除体表的肿瘤结节。这跟局部放疗一样，切不净全身播散的背景，反而妨碍了全身治疗效果的评价；但如果通过活检取材进行ER或化疗药敏试验，选择全身治疗是十分有益的。
内分泌治疗与化疗之间怎样选择呢?有学者认为凡是ER和(或)PR(+)、术后无病间期较长、仅软组织或骨转移、既往内分泌治疗有效、绝经后患者可以采用内分泌治疗。但并不是有内分泌治疗指征的病人都能取得疗效，所以还得根据每次治疗的效果决定下步治疗的取舍。我们体会，在迁延漫长的乳腺癌解救治疗过程中，化疗及内分泌治疗效果一样，内分泌治疗具有化疗无法比拟的独特优点，毒副反应显著减轻，生活质量充分改善，便于长期巩固治疗，缓解期能明显延长，甚至达数年之久。内分泌药物之间交叉耐药较少，一种药物失败后，还可试用另一种药物争取缓解效果。尤其是孕激素制剂更有提高食欲、改善一般状况的功能，对化疗困难的患者可优先安排内分泌治疗。
我们的常规做法是，对ER(+)患者应首选内分泌治疗，不要等反复化疗竭蹶不振时才采用内分泌治疗，这样也就丧失了内分泌治疗的最佳时机。对ER(-)或不明的患者先做化疗，一旦无效，又难以马上安排新化疗方案时，立即改用内分泌治疗。即使ER(-)，也还可争取10%甚至5%以下的有效机会，如果用孕激素制剂还会再高些。倘若使用1个月后病变仍在进展，因为内分泌治疗阶段体质状况得到改善，正好养精蓄锐为新的一轮化疗创造了条件。, 百拇医药(宋三泰)
我们在同一标准衡量下，不难发现单独应用内分泌治疗与化疗的总体效果相当。对每个具体患者而言，接受任何一种治疗都有成功或失败的机会。不管内分泌治疗还是化疗，治疗1个月(周期)后，都可出现3种情况，针对3种情况应采取不同的处理办法。(1)好转：继续原来方案，即使到了CR后，还要重复原来方案进行巩固治疗，如果是内分泌治疗，则一直用到病变再次进展时停药。(2)进展：立即停止治疗，即使是ER(+)患者，也断然停用内分泌治疗。(3)稳定不变：因为SD也属无效之列，可以马上停用；如果犹恐剂量不足，可以重复1个月(周期)的原有治疗，但是到第2个月(周期)后还达不到PR，原则上要停药；如果患者采用的是内分泌治疗，又因久病折磨体力很差，或已无法更改合适化疗时，也可以低姑息地维持原来治疗。目前国外也在提倡，只要保证患者生活质量，即使SD也一直用下去。据说6个月的内分泌治疗后还可达到PR，而持续6个月以上SD患者的生存期与有效病例相近。
, 百拇医药
我们把以上的安排归纳成"效不更方，无效必改"八个字。据此对照发现在临床实践中有很多不尽合理的地方，所以提出处理复发转移病灶的四个不要：(1)不要先放疗，再内分泌治疗或化疗。因为放疗是局部治疗，解决不了同时存在的亚临床病灶，放疗后局部血管闭塞，影响药物作用的发挥；而放疗后的肿瘤消退，也妨碍了内分泌治疗或化疗的疗效观察。但是脑转移的单纯放疗、椎骨转移脊髓压迫的急症放疗、全身治疗失败后的减症放疗、全身治疗有效部位的强化放疗还都应及时进行。(2)不要把各种有效手段堆加在一起治疗，否则难以安排有效后的巩固治疗。(3)如果骨转移疼痛不明显，患者经济也并不宽裕时，不要过早应用骨膦及核素治疗。因为前者没有抗癌作用，后者对骨骼外的病灶没有治疗意义，而应及早应用有全身抗癌作用的内分泌治疗或化疗。(4)不要为了减瘤目的切除体表的肿瘤结节。这跟局部放疗一样，切不净全身播散的背景，反而妨碍了全身治疗效果的评价；但如果通过活检取材进行ER或化疗药敏试验，选择全身治疗是十分有益的。
内分泌治疗与化疗之间怎样选择呢?有学者认为凡是ER和(或)PR(+)、术后无病间期较长、仅软组织或骨转移、既往内分泌治疗有效、绝经后患者可以采用内分泌治疗。但并不是有内分泌治疗指征的病人都能取得疗效，所以还得根据每次治疗的效果决定下步治疗的取舍。我们体会，在迁延漫长的乳腺癌解救治疗过程中，化疗及内分泌治疗效果一样，内分泌治疗具有化疗无法比拟的独特优点，毒副反应显著减轻，生活质量充分改善，便于长期巩固治疗，缓解期能明显延长，甚至达数年之久。内分泌药物之间交叉耐药较少，一种药物失败后，还可试用另一种药物争取缓解效果。尤其是孕激素制剂更有提高食欲、改善一般状况的功能，对化疗困难的患者可优先安排内分泌治疗。
我们的常规做法是，对ER(+)患者应首选内分泌治疗，不要等反复化疗竭蹶不振时才采用内分泌治疗，这样也就丧失了内分泌治疗的最佳时机。对ER(-)或不明的患者先做化疗，一旦无效，又难以马上安排新化疗方案时，立即改用内分泌治疗。即使ER(-)，也还可争取10%甚至5%以下的有效机会，如果用孕激素制剂还会再高些。倘若使用1个月后病变仍在进展，因为内分泌治疗阶段体质状况得到改善，正好养精蓄锐为新的一轮化疗创造了条件。, 百拇医药(宋三泰)