手术中病理诊断总论(1)
手术中病理诊断的方法包括冰冻切片、快速石蜡切片和手术中细胞学诊断。其中以冰冻切片应用较广。1818年Pieter de Riemer首创冰冻切片技术：1891年Halsted和Accarty将冰冻切片技术列为正式诊断方法。目前在国内外普遍应用冰冻切片技术和其它快速诊断技术来解决手术台上的诊断问题，称为手术中的病理诊断(Intraoperative Pathologic Diagnosis)。国外医院的常规冰冻切片室一般都设在外科手术室旁，外科医生和病理医生在手术中讨论诊断问题极为方便。为提高手术中诊断的精确率提供了条件。
随着冰冻切片技术及临床外科手术的发展，要求送检冰冻切片的病例数逐年增多。以解放军总医院病理科为例，近17年(1970～1987年)来，活检标本检查共122253例，其中冰冻切片为7190例，占5.88%，在1970年以前，该科冰冻切片例数每年约200多例， 1987年增至每年600多例。1987年Rogerd等报告，在美国加州一个教学医院的30278例活检中，冰冻切片1414例(4.7%)。
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临床外科医生送检冰冻切片的目的主要是为了在手术中明确病理诊断，以决定进一步手术方案，因此，冰冻切片诊断结果直接影响临床治疗。但也有一部分病例只是外科医生急于知道诊断结果，在未得到病理诊断结果以前手术就已结束，对手术的影响不大。故应尽量减少这类病例，以免增加病理科工作的忙乱现象。
一、冰冻切片的用途
(1)决定病变的性质 冰冻切片诊断首先要确定是炎症性或肿瘤性病变，如果是肿瘤，则需进一步确定是良性还是恶性肿瘤。这对临床医生在手术台上根据病理报告结果决定手术方案有着重要的意义。由于条件上的限制，手术中病理诊断对于肿瘤的分型不一定很准确。为了争取时间，应先报告肿瘤的性质。
(2)确定切除肿瘤的边缘是否有残留的癌组织送检最多的标本为胃肠癌、肺癌的支气管断端以及耳鼻喉科和口腔科的肿瘤。胃肠癌切缘较宽，最好于距离肿瘤最近的切缘取材，仅取一块组织不能代表切缘是否有肿瘤，故阳性诊断有意义，阴性结果意义不大。但是头面部手术确定切缘有无肿瘤，对于清扫范围和扩大切除的方向关系较重大。譬如解放军总医院病理科一例上愕部腺样囊性癌的病例，作根治手术时，在切缘四周取了8次组织做冰冻切片，7次都是阴性，仅第8次鼻侧取材见有瘤组织，从而进一步扩大手术范围明确了部位。
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(3)辨认组织 盆腔或后腹膜肿瘤切除时，有腔隙组织结构需要作冰冻切片证实是否为输尿管组织；颈部和胸部手术时，有些组织需证实是否为迷走神经；先天性巨结肠症需证实在手术切缘的肠壁是否有肌间神经节细胞存在，因为先天性巨结肠症的病因是一段肠壁间欧氏神经丛的神经节细胞减少或缺如，如果切缘仍无神经节细胞，则需进一步切除一段肠管，直至查见肌间神经节时为止。
(4)确定有无淋巴转移癌 有些癌患者，手术切除时，送检局部淋巴结，确定有无转移，以决定手术方案。
总之，冰冻切片诊断对外科医生来说是非常重要的，正如Ackerman所说：冰冻切片是为外科医生确定治疗的决心所必需。
二、冰冻切片诊断的局限性
(1)冰冻切片技术的缺陷是切片质量差。很多著名的病理学家，如Ewing、Brewer和Simpson，在1920～1940年期间很怀疑冰冻切片诊断的准确性。1960年cryostat冰冻切片机在外科病理应用以后，冰冻切片质量明显提高，但和石蜡切片相比，仍旧逊色，对准确诊断带来一定因难。
(2)在作冰冻切片采取活检组织时，造成肿瘤的种植是可能的，特别是在甲状腺和肺。在切除肿瘤时边缘有较宽的正常组织，可以避免种植的发生。一般不主张淋巴结取活检，如需送捡，最好取一个完整淋巴结送检。
(3)冰冻切片技术不适用于骨组织和脂肪组织。因骨组织未脱钙，不能切片；脂肪组织难以冷冻，亦不能切片。
(4)疑难病例和交界性病例有时在石蜡切片诊断都很困难，需要作免疫组化和电镜观察。在冰冻切片上诊断就更难了，因而要延缓诊断。如勉强作出诊断，容易发生误诊。, http://www.100md.com(陈乐真)
随着冰冻切片技术及临床外科手术的发展，要求送检冰冻切片的病例数逐年增多。以解放军总医院病理科为例，近17年(1970～1987年)来，活检标本检查共122253例，其中冰冻切片为7190例，占5.88%，在1970年以前，该科冰冻切片例数每年约200多例， 1987年增至每年600多例。1987年Rogerd等报告，在美国加州一个教学医院的30278例活检中，冰冻切片1414例(4.7%)。
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临床外科医生送检冰冻切片的目的主要是为了在手术中明确病理诊断，以决定进一步手术方案，因此，冰冻切片诊断结果直接影响临床治疗。但也有一部分病例只是外科医生急于知道诊断结果，在未得到病理诊断结果以前手术就已结束，对手术的影响不大。故应尽量减少这类病例，以免增加病理科工作的忙乱现象。
一、冰冻切片的用途
(1)决定病变的性质 冰冻切片诊断首先要确定是炎症性或肿瘤性病变，如果是肿瘤，则需进一步确定是良性还是恶性肿瘤。这对临床医生在手术台上根据病理报告结果决定手术方案有着重要的意义。由于条件上的限制，手术中病理诊断对于肿瘤的分型不一定很准确。为了争取时间，应先报告肿瘤的性质。
(2)确定切除肿瘤的边缘是否有残留的癌组织送检最多的标本为胃肠癌、肺癌的支气管断端以及耳鼻喉科和口腔科的肿瘤。胃肠癌切缘较宽，最好于距离肿瘤最近的切缘取材，仅取一块组织不能代表切缘是否有肿瘤，故阳性诊断有意义，阴性结果意义不大。但是头面部手术确定切缘有无肿瘤，对于清扫范围和扩大切除的方向关系较重大。譬如解放军总医院病理科一例上愕部腺样囊性癌的病例，作根治手术时，在切缘四周取了8次组织做冰冻切片，7次都是阴性，仅第8次鼻侧取材见有瘤组织，从而进一步扩大手术范围明确了部位。
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(3)辨认组织 盆腔或后腹膜肿瘤切除时，有腔隙组织结构需要作冰冻切片证实是否为输尿管组织；颈部和胸部手术时，有些组织需证实是否为迷走神经；先天性巨结肠症需证实在手术切缘的肠壁是否有肌间神经节细胞存在，因为先天性巨结肠症的病因是一段肠壁间欧氏神经丛的神经节细胞减少或缺如，如果切缘仍无神经节细胞，则需进一步切除一段肠管，直至查见肌间神经节时为止。
(4)确定有无淋巴转移癌 有些癌患者，手术切除时，送检局部淋巴结，确定有无转移，以决定手术方案。
总之，冰冻切片诊断对外科医生来说是非常重要的，正如Ackerman所说：冰冻切片是为外科医生确定治疗的决心所必需。
二、冰冻切片诊断的局限性
(1)冰冻切片技术的缺陷是切片质量差。很多著名的病理学家，如Ewing、Brewer和Simpson，在1920～1940年期间很怀疑冰冻切片诊断的准确性。1960年cryostat冰冻切片机在外科病理应用以后，冰冻切片质量明显提高，但和石蜡切片相比，仍旧逊色，对准确诊断带来一定因难。
(2)在作冰冻切片采取活检组织时，造成肿瘤的种植是可能的，特别是在甲状腺和肺。在切除肿瘤时边缘有较宽的正常组织，可以避免种植的发生。一般不主张淋巴结取活检，如需送捡，最好取一个完整淋巴结送检。
(3)冰冻切片技术不适用于骨组织和脂肪组织。因骨组织未脱钙，不能切片；脂肪组织难以冷冻，亦不能切片。
(4)疑难病例和交界性病例有时在石蜡切片诊断都很困难，需要作免疫组化和电镜观察。在冰冻切片上诊断就更难了，因而要延缓诊断。如勉强作出诊断，容易发生误诊。, http://www.100md.com(陈乐真)