呼吸系统疾病(11)
三、纵隔疾病
在胸外科手术中，纵隔的肿块并不大少见，术前往往难以明确诊断，故在手术中，常常要切取部分肿块组织或切除肿物，送做冰冻切片诊断。在纵隔肿物中，绝大多数都是肿瘤，较常见的有胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、神经源性肿瘤及纵隔囊肿等，另外还可有恶性淋巴癌、巨淋巴结增生及转移性癌等。在冰冻切片诊断时，都应考虑到这些疾病的可能，并注意鉴别诊断。
1.胸腺瘤
此瘤几乎都发生在前上纵隔，大小不一，呈扁圆形或结节状，大小都有包膜。切面呈灰红色到淡黄色，质地均匀，由纤维性小梁分隔成不规则小叶，有的可见小囊肿，坏死和钙化少见。
镜下可见胸腺的正常结构消失，肿瘤由疏松纤维组织分隔成规则小叶。瘤细胞有两种，一是淋巴样细胞，为成熟的小淋巴细胞；二是上皮细胞，呈多边形或梭形。胸腺瘤按主要瘤细胞的类型，分为三种。
(1)淋巴细胞型胸腺瘤以淋巴细胞为主，弥漫排列，生发中心罕见，上皮细胞较少，胸腺小体亦罕见。上皮细胞较淋巴细胞大4～5倍，核呈泡状，有小核仁。此型胸腺瘤有一种特征性变化，即血管周围间隙扩大，或呈空晕状，或为透明变性的纤维组织，偶而充以蛋白性物质、淋巴细胞或泡沫状巨噬细胞。
纵隔恶性淋巴瘤可及纵隔淋巴结或胸腺，需要与淋巴细胞型胸腺瘤相鉴别。在冰冻切片上，有时鉴别十分困难，但以下3点有助于把恶性淋巴瘤同淋巴细胞型胸腺癌区别开来①淋巴瘤内无纤维组织分隔成小叶的现象：②淋巴瘤无血管周围间隙变化；③淋巴瘤不会含有上皮细胞成分。
(2)上皮细胞型胸腺瘤以上皮细胞为主，聚集成小岛状或大片，或呈条索相互吻合，犹如腺泡。如梭形上皮细胞多，则呈束状或旋涡状，有时形成菊形团样结构。上皮细胞之间可夹杂有淋巴细胞。
鉴别诊断①生殖细胞趴在冰冻切片上，此瘤易与上皮型胸腺瘤相混淆，固其亦有纤维性间隔及淋巴细胞。但生殖细胞瘤的结构单一，可伴有肉芽肿性成分，但无血管周围间隙的特征，有助于同胸腺瘤鉴别.②胸腺类癌，因上皮型胸腺瘤常见有假菊形团，在冰冻切片上，真、假菊形团难以识别。事实上，鉴别并非绝对必需，因类癌和胸腺瘤的治疗都需要切除，许多类癌患者可有柯兴氏综合征，取组织做电镜观察，有助于鉴别诊断。
(3)混合型胸腺瘤含有几乎等量的淋巴细胞和上皮细胞，诊断无困难。
胸腺瘤的良、恶性问题：冰冻切片确定胸腺瘤的诊断后，接着要明确是良性还是恶性，恶性者即称为胸腺癌。在组织学上，除非恶性特征十分明显，如细胞异型性显著，核分裂像易见，且侵袭至包膜外等，否则要区别良、恶性也是困难的，甚至在石蜡切片上。在手术时，如发现瘤组织包裹大血管，侵至心外膜，或有肺转移、胸膜种植、胸腔积液等，均可视为恶性的指征。, http://www.100md.com(李维华)
在胸外科手术中，纵隔的肿块并不大少见，术前往往难以明确诊断，故在手术中，常常要切取部分肿块组织或切除肿物，送做冰冻切片诊断。在纵隔肿物中，绝大多数都是肿瘤，较常见的有胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、神经源性肿瘤及纵隔囊肿等，另外还可有恶性淋巴癌、巨淋巴结增生及转移性癌等。在冰冻切片诊断时，都应考虑到这些疾病的可能，并注意鉴别诊断。
1.胸腺瘤
此瘤几乎都发生在前上纵隔，大小不一，呈扁圆形或结节状，大小都有包膜。切面呈灰红色到淡黄色，质地均匀，由纤维性小梁分隔成不规则小叶，有的可见小囊肿，坏死和钙化少见。
镜下可见胸腺的正常结构消失，肿瘤由疏松纤维组织分隔成规则小叶。瘤细胞有两种，一是淋巴样细胞，为成熟的小淋巴细胞；二是上皮细胞，呈多边形或梭形。胸腺瘤按主要瘤细胞的类型，分为三种。
(1)淋巴细胞型胸腺瘤以淋巴细胞为主，弥漫排列，生发中心罕见，上皮细胞较少，胸腺小体亦罕见。上皮细胞较淋巴细胞大4～5倍，核呈泡状，有小核仁。此型胸腺瘤有一种特征性变化，即血管周围间隙扩大，或呈空晕状，或为透明变性的纤维组织，偶而充以蛋白性物质、淋巴细胞或泡沫状巨噬细胞。
纵隔恶性淋巴瘤可及纵隔淋巴结或胸腺，需要与淋巴细胞型胸腺瘤相鉴别。在冰冻切片上，有时鉴别十分困难，但以下3点有助于把恶性淋巴瘤同淋巴细胞型胸腺癌区别开来①淋巴瘤内无纤维组织分隔成小叶的现象：②淋巴瘤无血管周围间隙变化；③淋巴瘤不会含有上皮细胞成分。
(2)上皮细胞型胸腺瘤以上皮细胞为主，聚集成小岛状或大片，或呈条索相互吻合，犹如腺泡。如梭形上皮细胞多，则呈束状或旋涡状，有时形成菊形团样结构。上皮细胞之间可夹杂有淋巴细胞。
鉴别诊断①生殖细胞趴在冰冻切片上，此瘤易与上皮型胸腺瘤相混淆，固其亦有纤维性间隔及淋巴细胞。但生殖细胞瘤的结构单一，可伴有肉芽肿性成分，但无血管周围间隙的特征，有助于同胸腺瘤鉴别.②胸腺类癌，因上皮型胸腺瘤常见有假菊形团，在冰冻切片上，真、假菊形团难以识别。事实上，鉴别并非绝对必需，因类癌和胸腺瘤的治疗都需要切除，许多类癌患者可有柯兴氏综合征，取组织做电镜观察，有助于鉴别诊断。
(3)混合型胸腺瘤含有几乎等量的淋巴细胞和上皮细胞，诊断无困难。
胸腺瘤的良、恶性问题：冰冻切片确定胸腺瘤的诊断后，接着要明确是良性还是恶性，恶性者即称为胸腺癌。在组织学上，除非恶性特征十分明显，如细胞异型性显著，核分裂像易见，且侵袭至包膜外等，否则要区别良、恶性也是困难的，甚至在石蜡切片上。在手术时，如发现瘤组织包裹大血管，侵至心外膜，或有肺转移、胸膜种植、胸腔积液等，均可视为恶性的指征。, http://www.100md.com(李维华)