与骨肉瘤化疗相关的几个因素的研究进展(2)
三、拯救化疗
即根据术前化疗的组织学反应调整用药，对那些组织学反应不佳者(肿瘤细胞坏死率小于90%)改变化疗用药，以期改善他们的预后。这一设想是合理的，但其实际效果仍有争议。Meyers等[11]发现，术后加用DDP并不能改善反应不佳者的长期RFS。在其另一随机研究中[13]，一组术前给予HD MTX CF/BCD，术后根据组织反应调整用药，另一组术前即给予所有强力化疗药HD MTX CF/BCD/ADR/DDP，经过49例患者的比较研究，良好组织反应率(50%对55%)及三年生存率(76%对77%)均无明显差异。COSS小组的报告也未能证实拯救化疗的理论。然而Bologna小组[14]及Michelagnoli等[8.15]的研究支持IFOS与VP-16在拯救反应不佳者的价值。Benjamin等[16]也赞同拯救化疗，他们的患者分为三组，第一组37例(1980～1982年)，术前接受DDP及ADR，术后不论组织学反应如何仍给予二者联合；第二组59例(1983～1988年)术前用药同第一组，术后对药物反应不佳者加HD MTX CF及BCD等；第三组28例(1988～1992年)，术前用药同上，术后对药物反应不佳者改用HD MTX CF、IFOS、ADR/DTIC(氮烯胺)，此三组药物反应不良者的五年生存率分别为13%、34%、67%，说明了拯救化疗的价值。需要指出，随着时间的推移，后两组的药物剂量强度、总剂量、术前化疗持续时间均有所增加。故拯救化疗理论尚更长的时间来检验。
, 百拇医药
四、动脉灌注化疗
动脉灌注化疗可以将更高浓度的药物直接输送到肿瘤内部，增加肿瘤坏死反应，提高保肢率，因而被许多学者所重视[7.17.18]。有报告表明，对于动脉灌注化疗的患者，肿瘤肢体回流静脉中的DDP浓度可达静脉灌注化疗者的1.5～4倍，组织坏死率也明显高于后者。Bologna小组采用高剂量DDP(200～300㎎/㎡)进行局部热灌注化疗，同样提高了保肢率，降低了局部复发率[3]。此外，Jaffe等[17]、Lackman等[18]、Odom等[19]等均认为动脉灌注化疗的肿瘤组织反应优于静脉灌注化疗，且能明显提高保肢率。COSS-86则认为静脉输入与动脉灌注均可产生相似的肿瘤高坏死率，其他学者采用现代强力联合静脉化疗亦产生了较高的肿瘤坏死率。而且大多数的报告(包括前面的报告)均指出，尽管动脉灌注化疗可以提高肿瘤的坏死反应和保肢率，降低局部复发，但RFS和总生存率与静脉组并无明显差别[2.3.20]。这是因为进入转移瘤的血药浓度并无改变，故动脉灌注DDP的应用仍处在临床研究阶段。用卡铂进行灌注的报道较少，有关HD MTX 与ADR动脉灌注的早期报道表明，其效果与静脉组并无明显差别，且可能带来局部软组织的大面积坏死等并发症，故已不被人们采用[2]。
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五、药代动力与剂量强度
毫无疑问，药代动力学会对治疗效果产生重要影响，这一点在DDP不同的给药途径中已经体现。同样，MTX的药代动力学也对骨肉瘤治疗具有重要意义。通常认为年幼者的药物排泄较快，儿童MTX的剂量宜提高，故MSKCC的T方案与EOI(European Osteosarcoma Intergroup)方案中规定，儿童MTX的剂量应由8g/m2提高到12g/m2。对其他的28个化疗方案进行了详细的研究之后，Delepine等[指出，MTX的剂量与剂量强度(单位时间及单位体表面积的药物剂量)对预后有显著影响，降低药物剂量或延长两次给药时间间隔均会产生不良的预后，故Delepine建议根据药代动力学指标进行个体化剂量调整，使用时6h输注后的峰值血药浓度达到1000μmol/L以上,认为可以明显提高组织反应率和RFS。Graf等[24]的报告得出了同样的结论，但他认为，如果MTX用量达到12g/m2，并调整水化入量为3L/m2，患者的给药量不需个体化调整，因为多数患者的血药浓度可以达到1000μmol/L。对ADM的研究也表明药代动力学与剂量强度具有重要意义。COSS及Bologna小组指出，降低ADM的剂量强度会导致预后不良[25]。目前认为，ADM的剂量强度是决定预后的最重要因素。, 百拇医药(张鹤宇 罗先正 王志义)
即根据术前化疗的组织学反应调整用药，对那些组织学反应不佳者(肿瘤细胞坏死率小于90%)改变化疗用药，以期改善他们的预后。这一设想是合理的，但其实际效果仍有争议。Meyers等[11]发现，术后加用DDP并不能改善反应不佳者的长期RFS。在其另一随机研究中[13]，一组术前给予HD MTX CF/BCD，术后根据组织反应调整用药，另一组术前即给予所有强力化疗药HD MTX CF/BCD/ADR/DDP，经过49例患者的比较研究，良好组织反应率(50%对55%)及三年生存率(76%对77%)均无明显差异。COSS小组的报告也未能证实拯救化疗的理论。然而Bologna小组[14]及Michelagnoli等[8.15]的研究支持IFOS与VP-16在拯救反应不佳者的价值。Benjamin等[16]也赞同拯救化疗，他们的患者分为三组，第一组37例(1980～1982年)，术前接受DDP及ADR，术后不论组织学反应如何仍给予二者联合；第二组59例(1983～1988年)术前用药同第一组，术后对药物反应不佳者加HD MTX CF及BCD等；第三组28例(1988～1992年)，术前用药同上，术后对药物反应不佳者改用HD MTX CF、IFOS、ADR/DTIC(氮烯胺)，此三组药物反应不良者的五年生存率分别为13%、34%、67%，说明了拯救化疗的价值。需要指出，随着时间的推移，后两组的药物剂量强度、总剂量、术前化疗持续时间均有所增加。故拯救化疗理论尚更长的时间来检验。
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四、动脉灌注化疗
动脉灌注化疗可以将更高浓度的药物直接输送到肿瘤内部，增加肿瘤坏死反应，提高保肢率，因而被许多学者所重视[7.17.18]。有报告表明，对于动脉灌注化疗的患者，肿瘤肢体回流静脉中的DDP浓度可达静脉灌注化疗者的1.5～4倍，组织坏死率也明显高于后者。Bologna小组采用高剂量DDP(200～300㎎/㎡)进行局部热灌注化疗，同样提高了保肢率，降低了局部复发率[3]。此外，Jaffe等[17]、Lackman等[18]、Odom等[19]等均认为动脉灌注化疗的肿瘤组织反应优于静脉灌注化疗，且能明显提高保肢率。COSS-86则认为静脉输入与动脉灌注均可产生相似的肿瘤高坏死率，其他学者采用现代强力联合静脉化疗亦产生了较高的肿瘤坏死率。而且大多数的报告(包括前面的报告)均指出，尽管动脉灌注化疗可以提高肿瘤的坏死反应和保肢率，降低局部复发，但RFS和总生存率与静脉组并无明显差别[2.3.20]。这是因为进入转移瘤的血药浓度并无改变，故动脉灌注DDP的应用仍处在临床研究阶段。用卡铂进行灌注的报道较少，有关HD MTX 与ADR动脉灌注的早期报道表明，其效果与静脉组并无明显差别，且可能带来局部软组织的大面积坏死等并发症，故已不被人们采用[2]。
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五、药代动力与剂量强度
毫无疑问，药代动力学会对治疗效果产生重要影响，这一点在DDP不同的给药途径中已经体现。同样，MTX的药代动力学也对骨肉瘤治疗具有重要意义。通常认为年幼者的药物排泄较快，儿童MTX的剂量宜提高，故MSKCC的T方案与EOI(European Osteosarcoma Intergroup)方案中规定，儿童MTX的剂量应由8g/m2提高到12g/m2。对其他的28个化疗方案进行了详细的研究之后，Delepine等[指出，MTX的剂量与剂量强度(单位时间及单位体表面积的药物剂量)对预后有显著影响，降低药物剂量或延长两次给药时间间隔均会产生不良的预后，故Delepine建议根据药代动力学指标进行个体化剂量调整，使用时6h输注后的峰值血药浓度达到1000μmol/L以上,认为可以明显提高组织反应率和RFS。Graf等[24]的报告得出了同样的结论，但他认为，如果MTX用量达到12g/m2，并调整水化入量为3L/m2，患者的给药量不需个体化调整，因为多数患者的血药浓度可以达到1000μmol/L。对ADM的研究也表明药代动力学与剂量强度具有重要意义。COSS及Bologna小组指出，降低ADM的剂量强度会导致预后不良[25]。目前认为，ADM的剂量强度是决定预后的最重要因素。, 百拇医药(张鹤宇 罗先正 王志义)