与骨肉瘤化疗相关的几个因素的研究进展(3)
六、化疗反应评价
准确及时的疗效评价可允许更改治疗方案，增大药物剂量或提早手术，以拯救组织反应不佳的患者。目前最为可靠的是对化疗后手术切下的肿瘤标本进行坏死率评估，这一方法已为MSKCC、EOI、COSS、Bolopgna小组等广为接受[2.3]，并均同意将肿瘤细胞坏死率大于90%定为组织反应良好，小于90%视为组织反应不佳。业已证明，肿瘤组织化疗反应与预后存在明显相关性，复发与转移基本上只发生在组织反应不佳的患者中。需要指出，原发性肿瘤与转移瘤或转移瘤间的化疗敏感性亦可能不尽一致，这被认为是部分患者不能获得长期生存的原因。如Biagini等[26]发现，从6例原发瘤反应良好的患者切下的21个肺转移结节中，仅有12个反应良好；而从17例原发瘤反应不佳的患者切下的50个结节中，仍有5个反应良好。因此，肿瘤细胞对化疗的反应存在异质性。然而病理组织学评估只有在手术切除肿瘤以后才能进行，而且是一项繁重的工作，需要取材19～30个以上，在不同的病理医师之间还存在个体差异。所以在过去几年里，放射学专家在努力建立一种替代病理学的方法。已证明X线片、CT、MRI均非评价化疗反应的敏感与可靠指标，血管造影与同位素扫描则显示了较高的应用价值。经过2～4次化疗后，可看到肿瘤血管明显减少，这意味着肿瘤坏死，当肿瘤血管生长停止、减少或消失时，说明化疗达到了最大反应，即可考虑手术。同位素骨扫描似更有前途，而且简便，可反复检查，67Ga、99Te、201Ti均曾用来评价肿瘤化疗反应，尤以201Ti较为可靠，特异性强，不受炎症及反应骨形成的影响。经过与病理组织学研究结果的对比，现认为201Ti显像是一项较为准确的检查[27]。
, 百拇医药
七、展望
首要任务是寻找新的、更有效的化疗药物，这对于已知存在抗药性的患者更为重要。研究表明，MDR-1与其产生的P170蛋白可能是抗药机制之一，阳性与阴性患者的优良组织反应率、RFS、总生存率均明显不同，但也存在相反的观察结果[28]。
免疫治疗呈现复苏的趋势。如L-MTP PE可激活人类杀肿瘤的单核细胞，诱导提高外周血中的肿瘤坏死因子与白细胞介素6，而且不受ADM、DDP、HD MTX CF等化疗药物的影响[4.5]。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)则可以支持强化的化疗，提高骨髓造血功能，而不需骨髓移植或干细胞移植[29]。实践证明，G-CSF可以降低白细胞下降程度并减少其持续时间，但尚不知这是否最终带来预后的改善。
近20年来骨肉瘤的化疗取得了很大的进步，学者们在拯救化疗、用药途径(动脉化疗)、药代动力学、药物剂量强度、化疗反应评价等方面进行了非常有意义的探索，极大地改善了骨肉瘤患者的预后，并推动了保肢手术的开展。然而还有许多问题需要解决，如动脉灌注DDPJ 否优于静脉DDP，如何改进拯救化疗，术前化疗是否优于术后化疗，手术时机的选择等。COSS的研究认为，应尽早给予所有有效的化疗药物，尤其是ADM，越早越好。MSKCC也正对拯救化疗与早期应用所有有效的化疗药物进行比较研究，有关HD MTX CF作用的随机研究产生了相互矛盾的结果，但多数学者仍赞同将HD MTX CF作为联合化疗中的重要一员。毋庸质疑，药物的剂量强度将对预后产生重要的影响，然而制定的化疗方案在实际操作中常受到诸多因素的影响而不能按期实施，宜尽可能采取有效地支持措施，如应用G-CSF等，避免药物剂量强度的降低。相信随着这些问题的逐步解决，骨肉瘤患者的预后会有一个更大的改善。, 百拇医药(张鹤宇 罗先正 王志义)
准确及时的疗效评价可允许更改治疗方案，增大药物剂量或提早手术，以拯救组织反应不佳的患者。目前最为可靠的是对化疗后手术切下的肿瘤标本进行坏死率评估，这一方法已为MSKCC、EOI、COSS、Bolopgna小组等广为接受[2.3]，并均同意将肿瘤细胞坏死率大于90%定为组织反应良好，小于90%视为组织反应不佳。业已证明，肿瘤组织化疗反应与预后存在明显相关性，复发与转移基本上只发生在组织反应不佳的患者中。需要指出，原发性肿瘤与转移瘤或转移瘤间的化疗敏感性亦可能不尽一致，这被认为是部分患者不能获得长期生存的原因。如Biagini等[26]发现，从6例原发瘤反应良好的患者切下的21个肺转移结节中，仅有12个反应良好；而从17例原发瘤反应不佳的患者切下的50个结节中，仍有5个反应良好。因此，肿瘤细胞对化疗的反应存在异质性。然而病理组织学评估只有在手术切除肿瘤以后才能进行，而且是一项繁重的工作，需要取材19～30个以上，在不同的病理医师之间还存在个体差异。所以在过去几年里，放射学专家在努力建立一种替代病理学的方法。已证明X线片、CT、MRI均非评价化疗反应的敏感与可靠指标，血管造影与同位素扫描则显示了较高的应用价值。经过2～4次化疗后，可看到肿瘤血管明显减少，这意味着肿瘤坏死，当肿瘤血管生长停止、减少或消失时，说明化疗达到了最大反应，即可考虑手术。同位素骨扫描似更有前途，而且简便，可反复检查，67Ga、99Te、201Ti均曾用来评价肿瘤化疗反应，尤以201Ti较为可靠，特异性强，不受炎症及反应骨形成的影响。经过与病理组织学研究结果的对比，现认为201Ti显像是一项较为准确的检查[27]。
, 百拇医药
七、展望
首要任务是寻找新的、更有效的化疗药物，这对于已知存在抗药性的患者更为重要。研究表明，MDR-1与其产生的P170蛋白可能是抗药机制之一，阳性与阴性患者的优良组织反应率、RFS、总生存率均明显不同，但也存在相反的观察结果[28]。
免疫治疗呈现复苏的趋势。如L-MTP PE可激活人类杀肿瘤的单核细胞，诱导提高外周血中的肿瘤坏死因子与白细胞介素6，而且不受ADM、DDP、HD MTX CF等化疗药物的影响[4.5]。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)则可以支持强化的化疗，提高骨髓造血功能，而不需骨髓移植或干细胞移植[29]。实践证明，G-CSF可以降低白细胞下降程度并减少其持续时间，但尚不知这是否最终带来预后的改善。
近20年来骨肉瘤的化疗取得了很大的进步，学者们在拯救化疗、用药途径(动脉化疗)、药代动力学、药物剂量强度、化疗反应评价等方面进行了非常有意义的探索，极大地改善了骨肉瘤患者的预后，并推动了保肢手术的开展。然而还有许多问题需要解决，如动脉灌注DDPJ 否优于静脉DDP，如何改进拯救化疗，术前化疗是否优于术后化疗，手术时机的选择等。COSS的研究认为，应尽早给予所有有效的化疗药物，尤其是ADM，越早越好。MSKCC也正对拯救化疗与早期应用所有有效的化疗药物进行比较研究，有关HD MTX CF作用的随机研究产生了相互矛盾的结果，但多数学者仍赞同将HD MTX CF作为联合化疗中的重要一员。毋庸质疑，药物的剂量强度将对预后产生重要的影响，然而制定的化疗方案在实际操作中常受到诸多因素的影响而不能按期实施，宜尽可能采取有效地支持措施，如应用G-CSF等，避免药物剂量强度的降低。相信随着这些问题的逐步解决，骨肉瘤患者的预后会有一个更大的改善。, 百拇医药(张鹤宇 罗先正 王志义)