抗肿瘤药的疗效评价标准新动向(2)
三.病灶的选择 病灶的选择是科学性评价抗肿瘤药的抗肿瘤效果的条件之一。修订后的判定标准认为，至少应选择2个病变脏器进行检测。如果有几个脏器同时受累，则最多选择10个病变脏器作为检测对象。在选择检测对象时，应优先选择大的病变或使用仪器能够反复测定的病变。
四.可能病变和靶病变 新修定的标准草案，增加了可能病变(measurable lesions)和靶病变(target lesions)的概念。例如，脑转移灶是CT、MRI能够测定的病变，但由于存在血脑屏障，能否根据用药后脑病灶的大小变化反映和正确评价药物的抗肿瘤效果则存在问题。因此脑病灶属于可能病变或非靶病变。又如，在肺脏形成肿瘤的肺癌和肺癌伴发癌性胸水时，前者属于靶病变，后者属于非靶病变。新修订的标准草案没有记述靶病变和非靶病变的具体病变的区别，今后在再次修订时应明确定义。
判定靶病变肿瘤的治疗效果时，一般分为CR、PR、SD、PD四种。CR为所有靶病变均消失；PR为靶病变的最大径之和减少30%以上；PD为靶病变的最大径之和增加20%以上；SD为不符合以上情况的病变。James等的研究中曾将PD定义为靶病变的最大径之和增加30%以上。但多数学者认为James等对PD的定义过于严格，所以在修订判别定标准化时，反靶病变的最大径之和增加20%以上判定为PD。
, http://www.100md.com
判定非靶病变肿瘤的疗效时，分为CR、非CR和PD三种。CR为所有病变均消失，且肿瘤标记物滴度转为正常；非CR为持续存在一个或一个以上病变，或各种肿瘤标记物滴度持续上升；PD为有一个或一个以上的新病变出现。
关于抗肿瘤效果的持续时间，CR、PR的持续时间是指从确诊为肿瘤到确定为恶化或复发之间的这段时间。SD持续时间的定义也是这样。
五.检测条件和要求 修订后的判定标准认为，作为药物治疗效果的研究对象，应尽可能在治疗开始之前对所有的病灶进行测定，起码也必须在治疗开始四周之内测定。对治疗前后的结果进行比较时，应该是用同样的方法和技术。在病灶大小对照方面，影像学检查优于病理学检查。另外，对检测病灶所使用的各种仪器的使用方法和实用性应详细规定。使用胸部X线评价抗肿瘤效果时，如果病灶清楚应使用立位照像和在PA条件下进行吸气照像。对和胸壁相邻的病变或浸润纵隔的病变进行测定时，因为其图像容易发生误差，所以最好使用CT或MRI进行测定。CT或MRI是评价病灶变化大小最有用的方法之一，两且能够重复。如能使用造影剂更好。另外在同一临床研究中所使用的仪器、照像的计时及断层厚度应统一。超声波检测不能用以评价抗肿瘤药的抗肿瘤效果，但是如果有可以触及的外生型病变，则可用超声波检测代替病理学检查。内窥镜、腹腔镜检查对药物抗肿瘤效果的评价意义不大，但可用以采集标本来进行病理活检以证明患者完全缓解。至于新开发出的PET等仪器，由于目前对这些仪器判定抗肿瘤效果的测定作用还没有十分明确，所以其使用受到限制。
, 百拇医药
六.新草案的抗肿瘤药物客观疗效和WHO标准的检测结果比较 为了解利用新的判定标准所得的判定结果是否与WHO判定标准检测结果相对应。NCIC和NIC以8个Ⅱ期或Ⅲ期临床试验记载的569个患者为研究对象，分析采用新的判定标准与WHO判定标准相对应的有效率。所选用的临床试验每一项均为有效率大于15%以上的抗肿瘤药。判定疗效的指标为：WHO标准与新的判定标准均规定肿瘤完全消失为CR；WHO规定PR为肿瘤面积减少50%以上并持续四周以上，新标准草案规定肿瘤的最大径之和减少30%以上并持续四周以上；WHO规定PD为肿瘤面积增加25%以上或发现有新的病变存在，新标准草案规定肿瘤的最大径之和增加30%以上或发现有新的病变存在；两种标准均规定肿瘤不发生变化的状态持续4周以上为SD。结果，569人中判定为PR者，WHO标准126人，采用新的判定标准草案也是126人，其中121人是同一个人，符合率为95%。然而，对于PD的判定，由于新的判定标准采用更严格的设定，符合人数较少，128人中只有27人(21%)；而采用WHO判定标准则有42人判定为PD(33%)。作者认为肿瘤的最大径是衡量肿瘤变化的较好的指标。对于PD的判定，两种方法间的阳性率存在差异，新的判定方法可以更正确的对肿瘤的恶化进行判定。
, http://www.100md.com
七.新修定标准存在的问题 通过肿瘤两个方向的径线测量肿瘤大小的方法，其操作与计算比较复杂。而新修定的抗肿瘤效果的判定标准的测量方法简单、科学。新的判定标准草案确定了肿瘤病变需要测定的数量，可以行复多次测定，能减少测量误差。然而也存在一些问题。例如，将肿瘤长径之和增加20%以上定义为PD是否合适？观察抗肿瘤效果的过程，应间隔多长时间才合适也没有明确说明。另外修订的标准是否合适，还应该通过对各种肿瘤进行大量的与WHO标准比较的检验。
PD的比例不单能评价抗肿瘤药的抗肿瘤效果，还有可能对选择抑制肿瘤进展的抗肿瘤药有用。对Ⅱ期和Ⅲ期临床试验，PD的比例比CR和PR的比例更有意义。但还需要对其有效性及适用性做进一步研究。
通过采用修定标准，可以比现行的WHO标准更正确、更客观地判定药物的抗肿瘤效果，并可以使新的抗肿瘤药物的临床试验、已知的抗肿瘤药物的联合使用及药物间的比较试验更顺利进行，并有可能更精确的判定药物有效性。, 百拇医药(陈运贤)
四.可能病变和靶病变 新修定的标准草案，增加了可能病变(measurable lesions)和靶病变(target lesions)的概念。例如，脑转移灶是CT、MRI能够测定的病变，但由于存在血脑屏障，能否根据用药后脑病灶的大小变化反映和正确评价药物的抗肿瘤效果则存在问题。因此脑病灶属于可能病变或非靶病变。又如，在肺脏形成肿瘤的肺癌和肺癌伴发癌性胸水时，前者属于靶病变，后者属于非靶病变。新修订的标准草案没有记述靶病变和非靶病变的具体病变的区别，今后在再次修订时应明确定义。
判定靶病变肿瘤的治疗效果时，一般分为CR、PR、SD、PD四种。CR为所有靶病变均消失；PR为靶病变的最大径之和减少30%以上；PD为靶病变的最大径之和增加20%以上；SD为不符合以上情况的病变。James等的研究中曾将PD定义为靶病变的最大径之和增加30%以上。但多数学者认为James等对PD的定义过于严格，所以在修订判别定标准化时，反靶病变的最大径之和增加20%以上判定为PD。
, http://www.100md.com
判定非靶病变肿瘤的疗效时，分为CR、非CR和PD三种。CR为所有病变均消失，且肿瘤标记物滴度转为正常；非CR为持续存在一个或一个以上病变，或各种肿瘤标记物滴度持续上升；PD为有一个或一个以上的新病变出现。
关于抗肿瘤效果的持续时间，CR、PR的持续时间是指从确诊为肿瘤到确定为恶化或复发之间的这段时间。SD持续时间的定义也是这样。
五.检测条件和要求 修订后的判定标准认为，作为药物治疗效果的研究对象，应尽可能在治疗开始之前对所有的病灶进行测定，起码也必须在治疗开始四周之内测定。对治疗前后的结果进行比较时，应该是用同样的方法和技术。在病灶大小对照方面，影像学检查优于病理学检查。另外，对检测病灶所使用的各种仪器的使用方法和实用性应详细规定。使用胸部X线评价抗肿瘤效果时，如果病灶清楚应使用立位照像和在PA条件下进行吸气照像。对和胸壁相邻的病变或浸润纵隔的病变进行测定时，因为其图像容易发生误差，所以最好使用CT或MRI进行测定。CT或MRI是评价病灶变化大小最有用的方法之一，两且能够重复。如能使用造影剂更好。另外在同一临床研究中所使用的仪器、照像的计时及断层厚度应统一。超声波检测不能用以评价抗肿瘤药的抗肿瘤效果，但是如果有可以触及的外生型病变，则可用超声波检测代替病理学检查。内窥镜、腹腔镜检查对药物抗肿瘤效果的评价意义不大，但可用以采集标本来进行病理活检以证明患者完全缓解。至于新开发出的PET等仪器，由于目前对这些仪器判定抗肿瘤效果的测定作用还没有十分明确，所以其使用受到限制。
, 百拇医药
六.新草案的抗肿瘤药物客观疗效和WHO标准的检测结果比较 为了解利用新的判定标准所得的判定结果是否与WHO判定标准检测结果相对应。NCIC和NIC以8个Ⅱ期或Ⅲ期临床试验记载的569个患者为研究对象，分析采用新的判定标准与WHO判定标准相对应的有效率。所选用的临床试验每一项均为有效率大于15%以上的抗肿瘤药。判定疗效的指标为：WHO标准与新的判定标准均规定肿瘤完全消失为CR；WHO规定PR为肿瘤面积减少50%以上并持续四周以上，新标准草案规定肿瘤的最大径之和减少30%以上并持续四周以上；WHO规定PD为肿瘤面积增加25%以上或发现有新的病变存在，新标准草案规定肿瘤的最大径之和增加30%以上或发现有新的病变存在；两种标准均规定肿瘤不发生变化的状态持续4周以上为SD。结果，569人中判定为PR者，WHO标准126人，采用新的判定标准草案也是126人，其中121人是同一个人，符合率为95%。然而，对于PD的判定，由于新的判定标准采用更严格的设定，符合人数较少，128人中只有27人(21%)；而采用WHO判定标准则有42人判定为PD(33%)。作者认为肿瘤的最大径是衡量肿瘤变化的较好的指标。对于PD的判定，两种方法间的阳性率存在差异，新的判定方法可以更正确的对肿瘤的恶化进行判定。
, http://www.100md.com
七.新修定标准存在的问题 通过肿瘤两个方向的径线测量肿瘤大小的方法，其操作与计算比较复杂。而新修定的抗肿瘤效果的判定标准的测量方法简单、科学。新的判定标准草案确定了肿瘤病变需要测定的数量，可以行复多次测定，能减少测量误差。然而也存在一些问题。例如，将肿瘤长径之和增加20%以上定义为PD是否合适？观察抗肿瘤效果的过程，应间隔多长时间才合适也没有明确说明。另外修订的标准是否合适，还应该通过对各种肿瘤进行大量的与WHO标准比较的检验。
PD的比例不单能评价抗肿瘤药的抗肿瘤效果，还有可能对选择抑制肿瘤进展的抗肿瘤药有用。对Ⅱ期和Ⅲ期临床试验，PD的比例比CR和PR的比例更有意义。但还需要对其有效性及适用性做进一步研究。
通过采用修定标准，可以比现行的WHO标准更正确、更客观地判定药物的抗肿瘤效果，并可以使新的抗肿瘤药物的临床试验、已知的抗肿瘤药物的联合使用及药物间的比较试验更顺利进行，并有可能更精确的判定药物有效性。, 百拇医药(陈运贤)