脑死亡(2)
三、 脑死亡的临床表现
脑死亡的基本条件是脑干功能不可回逆的丧失，所谓“不可回逆”是指：①可以逆转的病因一定要除外；②脑干遭受无法医治的结构性损害。
脑死亡最主要的临床表现是：
1.深度昏迷：病人对外界环境毫无反应，不会服从命令或医嘱；对口语或疼痛刺激无反应，也不会发音。无任何自发性运动。
2.呼吸停止：无任何的自主呼吸，必须用呼吸呼吸机来维持呼吸。有人认为在15分钟内病人无自主呼吸就可诊断为呼吸停止。反之，凡是有自发的、哪怕是极为表浅的呼吸都不能诊断为脑死亡。
3.脑干反射消失：包括下述5项最重要的脑干反射消失：①瞳孔散大、固定。瞳孔约7-8mm大小，对光反应消失。② 角膜反射消失。用棉花细丝轻轻碰触角膜，无任何瞬目反射。③ 玩偶头试验时眼球无任何运动。这个试验也称头一眼反射，正常人如头转向一侧，双眼球应向转头的对侧注视，如果管理眼球运动的神经(如动眼、滑车、外展神经)或眼肌有疾患时，则眼球的活动有障碍，藉此可观察哪一条神经或哪一块眼肌受累。脑死亡时，头眼球反射消失。④ 眼前庭反射消失。正常人用冰水灌入一侧外儿道，双眼球会向灌水一侧转动，并出现眼球震颤，称为眼前庭反射。脑死亡病人眼前庭反射消失，此发射较头一眼发射消失晚，对诊断脑死亡的意义更大。⑤ 咽反射消失。用压舌板刺激咽后壁，脑死亡病人无咽反射。此外，病人不会吞咽，打阿欠或咳嗽。
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4.脊髓反射可以存在：肌腱反射、腹壁反射以及在颈以下对疼痛刺激的反射可以消失也可以存在。Ivan 指出：脑死亡病人的脊髓反射可消失、存在或甚至活跃。在187例脑死亡病人中，101例脊髓反射消失、71例活跃，其它未检查。Ropper AH报道5例脑死亡病人在脱离呼吸机后数分种出现异常的肢体运动，持续数秒种至1分钟。因此，肌腱反射消失或脊髓反射消失并非诊断脑死亡的必要条件。
去大脑强直或去皮层强直发作说明脑干仍有功能，所以不能诊断为脑死亡。
5.必要的除外条件：药物中毒、低温、内分泌代谢疾病必须除外。不少镇静安眠药、精神药物、神经一肌接头阴滞剂都能导致深度昏迷，因此必须做血液、尿中药物浓度的监测。低于35℃的体温可能为冻伤，也需积极抢救。甲状腺功能低减、肾上腺皮质功能代减等病都应排除。心血管原因引起的休克会干扰下丘脑和脑干功能，引起一过性脑功能丧失。Kvittingen TD等报道溺死引起脑死亡病人抢救成功。
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四、 脑死亡的实验室检查
1.呼吸停止的测试脑死亡病人不用呼吸机无自主呼吸，可用纯氧吸入来观察呼吸中枢的功能是否衰竭？方法是用100%纯氧吸入10分钟后，停用呼吸机，如果气道通畅，这些氧量足以驱除体内氮气，使组织氧量达到饱和，氧分压(PCO2)足够高，而二氧化碳分压(PC2)应为8.0Kpa(60mmHg)左右，足以兴奋呼吸中枢。如果吸入5% CO2+95%O2混合气体10分钟后，停用呼吸机，PCO2可达8Kpa(60mmHg)以上，更能兴奋呼吸中枢。经过这种测试的病人如果PCO2不升高，则应视为呼吸中枢衰竭、呼吸停止，是脑死亡诊断的有力佐证之一。
2.脑干反射消失的测试 主要是玩偶头试验和眼前庭反射的检查，已如前述。
3.脑血流停止的测试：有几种方法：① 经颅多普勒超声检查(TCD)，可以反映颅内脑血流的分布、流速、方向、有无逆流或涡流中止或逆向流向颅外血管，这种无损伤性检查对诊断脑死亡有帮助。② 单光子核素断层扫描(SPECT)或正电子发射断层扫描(PET)。是利用同位素标记的核素、葡萄糖或氧氧静脉注射，然后用计数机收集颅内同位素分布的情况，用电子计算机(CT)画出分层扫描的图象，来观察脑内血流、葡萄糖或氧的分布状态，用以诊断脑内缺血、缺氧的区域、分布和严重度，对诊断脑血管病、肿瘤、炎症、痴呆等有帮助。脑死亡病人在静脉注射核素、葡萄糖或氧后，同位素标记物质都积存在颅底部分，由于脑血流中止，这些物质在脑内不能测出，所以也是诊断脑死亡的有力佐证；③ 选择性脑血管造影术。从股动脉插管到主动脉弓，然后进入颈动脉或椎动脉作选择性全脑血管造影。脑死亡病人因脑血流中止，故造影剂受压力驱使只能到达颅底部分，正常脑内血管不显影。60年代脑血管造影术在欧洲国家曾作为诊断脑死亡的必要条件之一，以后因此方法有损伤性，且操作技术繁复，故逐渐为上述两法所代替，但仍有少数国家依然列为诊断脑死亡的必要的标准。, http://www.100md.com(李舜伟)
脑死亡的基本条件是脑干功能不可回逆的丧失，所谓“不可回逆”是指：①可以逆转的病因一定要除外；②脑干遭受无法医治的结构性损害。
脑死亡最主要的临床表现是：
1.深度昏迷：病人对外界环境毫无反应，不会服从命令或医嘱；对口语或疼痛刺激无反应，也不会发音。无任何自发性运动。
2.呼吸停止：无任何的自主呼吸，必须用呼吸呼吸机来维持呼吸。有人认为在15分钟内病人无自主呼吸就可诊断为呼吸停止。反之，凡是有自发的、哪怕是极为表浅的呼吸都不能诊断为脑死亡。
3.脑干反射消失：包括下述5项最重要的脑干反射消失：①瞳孔散大、固定。瞳孔约7-8mm大小，对光反应消失。② 角膜反射消失。用棉花细丝轻轻碰触角膜，无任何瞬目反射。③ 玩偶头试验时眼球无任何运动。这个试验也称头一眼反射，正常人如头转向一侧，双眼球应向转头的对侧注视，如果管理眼球运动的神经(如动眼、滑车、外展神经)或眼肌有疾患时，则眼球的活动有障碍，藉此可观察哪一条神经或哪一块眼肌受累。脑死亡时，头眼球反射消失。④ 眼前庭反射消失。正常人用冰水灌入一侧外儿道，双眼球会向灌水一侧转动，并出现眼球震颤，称为眼前庭反射。脑死亡病人眼前庭反射消失，此发射较头一眼发射消失晚，对诊断脑死亡的意义更大。⑤ 咽反射消失。用压舌板刺激咽后壁，脑死亡病人无咽反射。此外，病人不会吞咽，打阿欠或咳嗽。
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4.脊髓反射可以存在：肌腱反射、腹壁反射以及在颈以下对疼痛刺激的反射可以消失也可以存在。Ivan 指出：脑死亡病人的脊髓反射可消失、存在或甚至活跃。在187例脑死亡病人中，101例脊髓反射消失、71例活跃，其它未检查。Ropper AH报道5例脑死亡病人在脱离呼吸机后数分种出现异常的肢体运动，持续数秒种至1分钟。因此，肌腱反射消失或脊髓反射消失并非诊断脑死亡的必要条件。
去大脑强直或去皮层强直发作说明脑干仍有功能，所以不能诊断为脑死亡。
5.必要的除外条件：药物中毒、低温、内分泌代谢疾病必须除外。不少镇静安眠药、精神药物、神经一肌接头阴滞剂都能导致深度昏迷，因此必须做血液、尿中药物浓度的监测。低于35℃的体温可能为冻伤，也需积极抢救。甲状腺功能低减、肾上腺皮质功能代减等病都应排除。心血管原因引起的休克会干扰下丘脑和脑干功能，引起一过性脑功能丧失。Kvittingen TD等报道溺死引起脑死亡病人抢救成功。
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四、 脑死亡的实验室检查
1.呼吸停止的测试脑死亡病人不用呼吸机无自主呼吸，可用纯氧吸入来观察呼吸中枢的功能是否衰竭？方法是用100%纯氧吸入10分钟后，停用呼吸机，如果气道通畅，这些氧量足以驱除体内氮气，使组织氧量达到饱和，氧分压(PCO2)足够高，而二氧化碳分压(PC2)应为8.0Kpa(60mmHg)左右，足以兴奋呼吸中枢。如果吸入5% CO2+95%O2混合气体10分钟后，停用呼吸机，PCO2可达8Kpa(60mmHg)以上，更能兴奋呼吸中枢。经过这种测试的病人如果PCO2不升高，则应视为呼吸中枢衰竭、呼吸停止，是脑死亡诊断的有力佐证之一。
2.脑干反射消失的测试 主要是玩偶头试验和眼前庭反射的检查，已如前述。
3.脑血流停止的测试：有几种方法：① 经颅多普勒超声检查(TCD)，可以反映颅内脑血流的分布、流速、方向、有无逆流或涡流中止或逆向流向颅外血管，这种无损伤性检查对诊断脑死亡有帮助。② 单光子核素断层扫描(SPECT)或正电子发射断层扫描(PET)。是利用同位素标记的核素、葡萄糖或氧氧静脉注射，然后用计数机收集颅内同位素分布的情况，用电子计算机(CT)画出分层扫描的图象，来观察脑内血流、葡萄糖或氧的分布状态，用以诊断脑内缺血、缺氧的区域、分布和严重度，对诊断脑血管病、肿瘤、炎症、痴呆等有帮助。脑死亡病人在静脉注射核素、葡萄糖或氧后，同位素标记物质都积存在颅底部分，由于脑血流中止，这些物质在脑内不能测出，所以也是诊断脑死亡的有力佐证；③ 选择性脑血管造影术。从股动脉插管到主动脉弓，然后进入颈动脉或椎动脉作选择性全脑血管造影。脑死亡病人因脑血流中止，故造影剂受压力驱使只能到达颅底部分，正常脑内血管不显影。60年代脑血管造影术在欧洲国家曾作为诊断脑死亡的必要条件之一，以后因此方法有损伤性，且操作技术繁复，故逐渐为上述两法所代替，但仍有少数国家依然列为诊断脑死亡的必要的标准。, http://www.100md.com(李舜伟)