脑血管病临床诊断和治疗中应明确的几个问题(5)
AIDS合并脑血管病：脑血管病(CVD)是AIDS的神经系统并发症之一，其可合并全身血管性病，其中少数病人可工发CVD、尤以多发性局灶性缺血性脑死最为多见。其发生率为2%-21%、AIDS合并的CVD、包始TIA、血栓或栓塞性缺血性脑死、出血性梗死、服出血和血管炎等。其原因不清，但HIV-1对血管的毒性作用或免疫作用或免疫复合物的沉积可能有关。在有些病例，AIDS的缺血性的并发症是伴发心内膜炎或伴有中枢神经系统的机会性感染，如弓形体或隐球菌脑膜炎。
梅毒性动脉炎：不常见，但在男性同性恋和其它危险因素者见到的逐渐增多。其在开始感染后的5年之内逐渐发病，反映了脑膜感染的过程。在早期阶段认识和治疗很重要以预防三期神经梅毒的后期发展(发生麻痹性痴呆或脊髓痨)。此为中等度的穿支血管被累及，产生在大脑半球深部白质的小斑点状区域的梗死，可在CT或MRI见到。
腔隙梗死-是主要脑动脉的小穿通动脉的阻塞，特别是供应基底节、丘服、内囊，和桥脑。其被认为是由动脉粥样硬化或因动脉壁的变性改变脂透明样变性和纤维样坏死，其与高血压有关。高血压和糖尿病看上去易于发生此类型的卒中。在临床诊断中应注意患者有否与症状相对应的新的腔隙病灶，头部CT对缺血性新病为的显影需2天左右，要注意临床神经系统体征的检查、判断和分析。诊断脑供血不足要有证据。
, 百拇医药
吸毒-静注成毒瘾是卒中的危险因素。在青年病例，吸毒与脑梗死和脑出血有相关性。静脉吸毒伴发脑梗死的原因可能是细菌性心内膜炎、血管炎、血管痉挛以及外源性栓子；静脉吸毒伴发脑出血与动脉瘤或动静脉畸形破裂、节段性脑血管狭窄及心血管病变有关。非医药的可卡因[Cocaine Hydrochloride,Alkaloidal(Crack)Cocaine]安非他明、海洛因是小地35岁的患者的中风的危险因素。静脉用药的患者可发生感染性和心内膜炎而导致栓塞性卒中。卒中也发生在无心内膜炎的吸毒患者，包括仅鼻吸，和吸烟、气雾吸入，和常常在吸毒后数小时之内发作。Cocaine Hydrochloride是多易引起脑内出血，但也可引起珠网膜腔出血或缺血性卒中。Crack Cocaine 所引起的卒中多开始为缺血性卒中，但脑内出血和蛛网膜下腔出血。安非他明可发生血管炎，可伴有血管壁的坏死而导致脑内出血；缺血性卒中和蛛网膜下腔出血较少发生。海洛因开始伴有心内膜炎而致的栓塞卒中。
治疗-包括全身情况、脑水肿、抗血拴(抗凝、抗聚、溶栓、手术、基因)和预防。
, 百拇医药
一般治疗中应说明的几点：
控制血压：故平均动脉压低于100mmHg时就可出现脑灌注量不足。一般来说，争性期不需要降血压。一些降药可增加脑血流量，其它一些药可升高颅内压，如硝普钠和硝酸甘油可加重缺血反应。西欧中风治疗研究表明，尼莫地平静脉治疗急性中风可造成舒张压的下降和神经功能预后的不良。
观注血糖：急性中风患者常出现血糖升高，且可扩大梗死面积。如血糖高于250-300mg/dl时应皮下注射或静脉点滴胰岛素，肠外营养所含葡萄糖每天不应超过40克。
急性缺血性卒中的药物治疗
抗血小板药物-
阿司匹林：用于对非心源性TIA和卒中患者的预防卒中治疗，由于在动脉表面的血小板-纤维血栓而来的栓塞可能得到治疗；也有益于预防由于心源性栓塞(如，人工心瓣膜的患者)所引起的脑缺血的复发。此类药物通过不可逆的抑制环氧化酶-1(其催化血栓烷素A2，其具促凝血和知小板聚集特性物质)，而干扰了血小板功能。其有最好的益处/危险比，建议在血小板聚集监测下结合临床个体化用药。
, 百拇医药
在有些病例(如，人工心瓣膜的患者)，阿斯匹林和抗凝的结合可能比单用抗凝更有效。一般认为低剂量阿司匹林对东方人有预防心脏和脑缺血的作用，但对无TIA或卒中病史者特别是男性，有可能减低心肌梗死的发病率而并不能减低卒中的危险性，此点尚属证实。其可与其它抗血小板药物、或与抗凝治疗合用，但建议在临床和实验室的监测下谨慎合用。
其它抗血小板药物有：
噻氯匹啶(Ticlopidine)-(125-250mg/日)，是另一个抗血小板药，在预防卒中和减少TIAS或轻微卒中死亡率的作用可能更有效。 Ticlopidine可能比阿司匹林价格昂贵和有腹泻、皮疹、和有时严重但可逆的嗜中性白细胞减少。
殷吡格雷(Clopidogrel)(75mg/日，尚无大量国人剂量资料)，其通过不可逆地与ADP的结合而抑制血小板聚集，并显示了减低缺血性卒中、心肌梗死、或最近有缺血性卒中、心肌梗死、或症状性的周围动脉疾病的患者由于因其它血管原因的死亡。腹泻和皮疹比阿司匹林更常见，未出现严重骨髓毒性，不必常规血细胞计数。
其他抗血小板药：Sulfinpyrazone苯磺唑酮、缓释双嘧达莫(潘生丁)常用于治疗血栓性血管疾病。醣蛋白Iib/IIIa拮抗剂天在观察血小板抑制作用。, 百拇医药(李金)
梅毒性动脉炎：不常见，但在男性同性恋和其它危险因素者见到的逐渐增多。其在开始感染后的5年之内逐渐发病，反映了脑膜感染的过程。在早期阶段认识和治疗很重要以预防三期神经梅毒的后期发展(发生麻痹性痴呆或脊髓痨)。此为中等度的穿支血管被累及，产生在大脑半球深部白质的小斑点状区域的梗死，可在CT或MRI见到。
腔隙梗死-是主要脑动脉的小穿通动脉的阻塞，特别是供应基底节、丘服、内囊，和桥脑。其被认为是由动脉粥样硬化或因动脉壁的变性改变脂透明样变性和纤维样坏死，其与高血压有关。高血压和糖尿病看上去易于发生此类型的卒中。在临床诊断中应注意患者有否与症状相对应的新的腔隙病灶，头部CT对缺血性新病为的显影需2天左右，要注意临床神经系统体征的检查、判断和分析。诊断脑供血不足要有证据。
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吸毒-静注成毒瘾是卒中的危险因素。在青年病例，吸毒与脑梗死和脑出血有相关性。静脉吸毒伴发脑梗死的原因可能是细菌性心内膜炎、血管炎、血管痉挛以及外源性栓子；静脉吸毒伴发脑出血与动脉瘤或动静脉畸形破裂、节段性脑血管狭窄及心血管病变有关。非医药的可卡因[Cocaine Hydrochloride,Alkaloidal(Crack)Cocaine]安非他明、海洛因是小地35岁的患者的中风的危险因素。静脉用药的患者可发生感染性和心内膜炎而导致栓塞性卒中。卒中也发生在无心内膜炎的吸毒患者，包括仅鼻吸，和吸烟、气雾吸入，和常常在吸毒后数小时之内发作。Cocaine Hydrochloride是多易引起脑内出血，但也可引起珠网膜腔出血或缺血性卒中。Crack Cocaine 所引起的卒中多开始为缺血性卒中，但脑内出血和蛛网膜下腔出血。安非他明可发生血管炎，可伴有血管壁的坏死而导致脑内出血；缺血性卒中和蛛网膜下腔出血较少发生。海洛因开始伴有心内膜炎而致的栓塞卒中。
治疗-包括全身情况、脑水肿、抗血拴(抗凝、抗聚、溶栓、手术、基因)和预防。
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一般治疗中应说明的几点：
控制血压：故平均动脉压低于100mmHg时就可出现脑灌注量不足。一般来说，争性期不需要降血压。一些降药可增加脑血流量，其它一些药可升高颅内压，如硝普钠和硝酸甘油可加重缺血反应。西欧中风治疗研究表明，尼莫地平静脉治疗急性中风可造成舒张压的下降和神经功能预后的不良。
观注血糖：急性中风患者常出现血糖升高，且可扩大梗死面积。如血糖高于250-300mg/dl时应皮下注射或静脉点滴胰岛素，肠外营养所含葡萄糖每天不应超过40克。
急性缺血性卒中的药物治疗
抗血小板药物-
阿司匹林：用于对非心源性TIA和卒中患者的预防卒中治疗，由于在动脉表面的血小板-纤维血栓而来的栓塞可能得到治疗；也有益于预防由于心源性栓塞(如，人工心瓣膜的患者)所引起的脑缺血的复发。此类药物通过不可逆的抑制环氧化酶-1(其催化血栓烷素A2，其具促凝血和知小板聚集特性物质)，而干扰了血小板功能。其有最好的益处/危险比，建议在血小板聚集监测下结合临床个体化用药。
, 百拇医药
在有些病例(如，人工心瓣膜的患者)，阿斯匹林和抗凝的结合可能比单用抗凝更有效。一般认为低剂量阿司匹林对东方人有预防心脏和脑缺血的作用，但对无TIA或卒中病史者特别是男性，有可能减低心肌梗死的发病率而并不能减低卒中的危险性，此点尚属证实。其可与其它抗血小板药物、或与抗凝治疗合用，但建议在临床和实验室的监测下谨慎合用。
其它抗血小板药物有：
噻氯匹啶(Ticlopidine)-(125-250mg/日)，是另一个抗血小板药，在预防卒中和减少TIAS或轻微卒中死亡率的作用可能更有效。 Ticlopidine可能比阿司匹林价格昂贵和有腹泻、皮疹、和有时严重但可逆的嗜中性白细胞减少。
殷吡格雷(Clopidogrel)(75mg/日，尚无大量国人剂量资料)，其通过不可逆地与ADP的结合而抑制血小板聚集，并显示了减低缺血性卒中、心肌梗死、或最近有缺血性卒中、心肌梗死、或症状性的周围动脉疾病的患者由于因其它血管原因的死亡。腹泻和皮疹比阿司匹林更常见，未出现严重骨髓毒性，不必常规血细胞计数。
其他抗血小板药：Sulfinpyrazone苯磺唑酮、缓释双嘧达莫(潘生丁)常用于治疗血栓性血管疾病。醣蛋白Iib/IIIa拮抗剂天在观察血小板抑制作用。, 百拇医药(李金)