老年性骨关节炎的康复治疗
康复治疗是骨关节炎的治疗方法之一，多数轻、中度骨关节炎病人需要康复治疗，一些患者单独应用康复治疗就可以缓解疼痛、减缓病程。然而，康复治疗往往易被骨科医师忽略；另一方面，由于社区医疗不健全，患者集中在大型综合医院，很难得到有针对性的康复治疗。因此更有必要强调康复治疗的必要性。
所谓康复治疗包括有益于骨关节病的体育锻炼、器械练习。
医学研究表明：有氧锻炼能有效提高老年骨关节炎患者的生理储备指标，另外有可信证据证明锻炼不加重疼痛或加快疾病进程[1]。骨关节炎对运动系统有多种影响，包括：疼痛、肿胀、运动范围受限、肌肉无力、不稳定等。这些症状也表现在不喜运动的正常人群中。骨关节炎患者与缺乏于运动人群有相同的症状提示缺乏运动可加重关节炎的病情。骨关节炎患者和缺乏运动者通过锻炼同样可以减轻各种症状[2]。
康复锻炼的首要目的是改善患者的功能。制定康复锻炼计划之前需要进行患者的全面评价，包括：目前接受的治疗、关节疼痛、炎症、稳定性、活动范围、肌无力等。以上数据提供制定锻炼计划的依据。同时要评价患者有无可以因锻炼而加重的潜在疾病。多数老年人合并心血管疾病，在增加运动量之前需要全面的心血管检查。以下是锻炼禁忌症：
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绝对禁忌症 相对禁忌症
————————————————————————
不能控制的心律失常 心肌病、心瓣膜病
三度传导阻滞 高血压
近期心电图改变 不能控制的代谢疾病
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
急性充血性心衰
——————————————————————————
锻炼处方的第一部分是医生指导的治疗练习，针对引起功能缺陷的症状，例如：疼痛、关节活动范围受限、肌无力。第二部分患者自己进行的健康练习，目的是使患者独立生活和提高生活质量。无论治疗还是健康练习都包括关节的屈伸性、力量、耐力练习，要求在总原则基础上对不同患者制定具有个性的锻炼处方。
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健康教育也是必不可少的。要让患者了解锻炼的目标和锻炼的好处，患者应该清楚自己锻炼处方的细节(如：强度、持续时间、频率)以及注意事项。知道过量练习的表现：活动中关节痛、活动后疼痛超过1-2小时、肿胀、疲劳、无力，以便调整锻炼参数。
一.基础练习原理和参数
锻炼处方可以改善屈伸性、力量、耐力是基于超负荷和专一性理论。超负荷理论指出当肌肉承受超过通常的应力，肌肉产生适应，容积变大。超负荷可以通过增加运动强度、时间、频率实现。专一性理论指出骨骼肌能力的提高是由训练方法决定的。例如，要锻炼膝关节伸肌，股四头肌抗阻锻炼效果优于踩自行车练习。
练习参数包括：强度、时间、频率和渐进计划。强度用个体最大能力的百分比表示。持续时间对于有氧运动就是一组运动的时间或一周运动的时间总和，对于抗阻练习持续时间是指练习的组数和每组包括的次数。频率指每周锻炼的次数。渐进计划指对强度、时间、频率的调整，对于大多数老年人，最初的适应锻炼需要2-3月，此后，可以每周增加2.5%的强度或时间(不是同时增加)。
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锻炼技术根据肌肉收缩分类，肌肉收缩分为静止和运动收缩。静止或称为等长收缩不改变肌肉长度不活动关节。等长收缩练习局限性在于：维持关节于某一角度的肌肉得到锻炼，其他角度的肌肉没有锻炼。运动收缩改变肌肉的长度和活动关节，进一步分为等张收缩和等速收缩。等速收缩是通过机器实现恒定角速度关节活动。等张收缩时关节对抗恒定阻力产生的关节不等速活动，对于骨关节炎的患者推荐使用等张收缩锻炼肌肉力量，等张收缩接近日常关节活动的状况。
二.如何制定锻炼计划
锻炼计划应该重点解决患者认为影响生活的最主要问题。应具备短期和长期目标，患者要参与计划的制定，短期目标在2-3周可以达到，短期目标的实现可以增强患者的信心和锻炼的兴趣。锻炼时间从每天20分钟、每周2天开始，随着患者能力提高逐渐增加。每次锻炼包括热身活动、锻炼和调整三个阶段。热身活动5-10分钟，低强度的关节重复活动；锻炼内容包括关节屈曲、力量、耐力练习(以下分述)；调整期5分钟，可以无阻力伸展锻炼的肌肉。
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三.关节活动练习
关节活动练习通常是康复过程的第一步。主要目的是减轻僵硬，增加关节活动，防止软组织挛缩。[3]炎性关节炎和非炎性关节炎的活动范围是不同的，类风湿关节炎的急性期关节活动应在无痛范围内，非炎性关节炎进行无阻力关节伸展，在患者舒适的范围内进行轻柔的关节活动同时关节活动的最后要有一定的阻力。
注意事项：
1、轻度疼痛和僵硬时选择睡前锻炼。
2、锻炼前洗热水澡或局部热敷。
3、锻炼前尽量放松。
4、关节运动缓慢，在患者舒适的范围内运动，关节运动最后有一点阻力。
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5、在关节运动最后角度停留10-30秒。
6、避免疼痛，炎症期减小活动范围。
四.力量练习
抗阻力锻炼可以有效改善肌肉力量稳定关节[4]。力量练习又分为等长练习和等张练习。制定计划是要考虑以下几点：
1、关节稳定性和炎症的程度。
2、不使肌肉疲劳。
3、阻力必须小于肌肉最大力量。
4、炎症活动期，应作等长肌肉练习或无阻力关节活动，次数减少。
, 百拇医药 5、炎症期的关节不能做等张肌肉练习。
6、 关节疼痛超过一小时和关节肿胀提示运动过度。
(一)等长练习
等长练习目的是增加肌肉力量、提高耐力、为更大运动量活动做准备。通常，炎症期和不稳定的关节先进行等长练习，肿胀和疼痛的关节炎患者也可以很好的适应等长练习。练习时遵循以下原则：
1、强度：由低强度等长收缩开始，<40%最大自主收缩，逐渐增加到70%最大自主收缩。
2、时间：收缩持续6秒，开始每群肌肉收缩一次，患者耐受后可增加到8-10次，每次收缩间隔休息20秒。
3、频率：炎症期每天2次，炎症消退后每天5-10次。
, 百拇医药 4、进展计划：开始，等长收缩在患者能忍受的肌肉长度进行，疼痛和炎症消退后，等长收缩可以在不同的肌肉长度和关节角度进行。进一步，进行抗阻力活动。
5、注意：过长时间的等长收缩可升高血压(>10秒)。
下表中列出需要锻炼的肌肉群:
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头颈
伸肌，屈肌
肩
前屈，伸，收，展，外旋，内旋，提肩胛和降肩胛肌
肘
伸，屈
, 百拇医药
前臂和腕
旋前，旋后，伸腕，屈腕
手
屈指，伸指，拇指内收、外展
躯干，下腰
前屈，伸，侧弯，旋转，髋
前屈，伸，内收，外展，外旋，内旋
膝
伸，屈
踝，足
背伸，屈，内翻，外翻，趾屈，趾伸
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(二)等张收缩练习
等张收缩练习可有效改善老年人的能量代谢、胰岛功能、骨密度。[5]等张练习模拟日常生活肌肉活动，是非炎性关节炎的主要锻炼方法。推荐的锻炼方法：
1、老年人建议做8-10组主要肌肉的抗阻力运动。
2、强度为60-80%1RM(1RM=肌肉全程收缩所对抗的最大阻力)。
3、每组练习10-15次，或者到自我感觉疲劳为止。
4、每周做2-3天，每次练习至少间隔一天，以便肌肉恢复。
5、循序渐进每周增加5-10%强度或持续时间。
五.有氧运动
, http://www.100md.com
有氧运动可引起多种生理改变，阻止机体衰老。包括：提高机体最大耗氧量、改善胰岛功能、调节血浆脂蛋白组成、降低血[6]。
1、根据不同情况选择锻炼方法(疾病是否活动，关节稳定性，患者爱好)。应选择几种锻炼方法，避免过度磨损某一关节，避免患者对单一锻炼感到乏味。常用的方法有：骑车、游泳、散步、跳舞、太极拳，或者做器械练习，还包括轻度劳动：溜狗、修草坪、扫院子。水中运动非常适合骨关节炎患者，水温在36℃可以减轻肌肉疼痛，水的浮力减少关节所受应力、增加关节无痛活动范围、提供肌肉练习的阻力。
2、对于大多数骨关节炎的老年患者合并心血管疾病，应从低-中度运动量开始。测量运动强度的方法有：最大耗氧量、最大心律(HRmax)、心律储备(HRreserve=HRmax-HRrest)、谈话试验(患者可以从运动, 百拇医药
3、每天的锻炼时间是20-30分钟。对于不能坚持连续锻炼的患者，可分成4-5次完成(每次<5分钟)，强度提高到55-60%最大心律。随着健康水平提高，延长每次锻炼时间直到20-30分钟。
4、每周锻炼3天，不超过4天。
5、开始2-3月适应，以后可以每周增加2.5%的强度或时间。
6、注意循序渐进，不要过度劳累，以免损伤骨关节与肌肉组织。
老年型骨关节炎造成慢性疼痛，缺乏运动，生活依赖性增加，健康水平下降。通过科学的锻炼可以减轻疼痛，恢复功能，阻断疾病引起的恶性循环，同时增加了肌体的储备能力，提高了健康水平。
参考文献
1.Fisher NM, Greshan GE et al: Quantitative effectsof physical therapy on muscular and functional performance in subjectswith osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil 74:840,1997
, http://www.100md.com
2.O'Grady M, Fletcher J et al: Therapeuticand physical fitness exercise prescription for older adults withjoint disease. Geriatric Rheumatology 26(3)617-645,2000
3.Doucette SA, Goble IM: The effect of exerciseon patellar tracking in lateral patellar compression syndrome. AmJ Sports Med 20:434,192
4.Fisheer NM, Kame VD, Rouse L,et al: Quantitativeevaluation of a home exercise program on muscle functional capacityof patients with osteoarthritis. Am J Phys Med Rehabil 73:413,1994
, 百拇医药
5.Fiatarone MA, O'Neill EF, et al: Exercisetraining and nutritional supplementation for physical frailty invery elderly people. N Engl J Med 330：1769，1994
6.Pollock M, Mengelkoch L, et al: Twenty-yearfollow-up of aerobic power and body composition of older track athletes.J Appl Physiol 82：1508，1997
责任编辑：王薇, 百拇医药
所谓康复治疗包括有益于骨关节病的体育锻炼、器械练习。
医学研究表明：有氧锻炼能有效提高老年骨关节炎患者的生理储备指标，另外有可信证据证明锻炼不加重疼痛或加快疾病进程[1]。骨关节炎对运动系统有多种影响，包括：疼痛、肿胀、运动范围受限、肌肉无力、不稳定等。这些症状也表现在不喜运动的正常人群中。骨关节炎患者与缺乏于运动人群有相同的症状提示缺乏运动可加重关节炎的病情。骨关节炎患者和缺乏运动者通过锻炼同样可以减轻各种症状[2]。
康复锻炼的首要目的是改善患者的功能。制定康复锻炼计划之前需要进行患者的全面评价，包括：目前接受的治疗、关节疼痛、炎症、稳定性、活动范围、肌无力等。以上数据提供制定锻炼计划的依据。同时要评价患者有无可以因锻炼而加重的潜在疾病。多数老年人合并心血管疾病，在增加运动量之前需要全面的心血管检查。以下是锻炼禁忌症：
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绝对禁忌症 相对禁忌症
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不能控制的心律失常 心肌病、心瓣膜病
三度传导阻滞 高血压
近期心电图改变 不能控制的代谢疾病
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
急性充血性心衰
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锻炼处方的第一部分是医生指导的治疗练习，针对引起功能缺陷的症状，例如：疼痛、关节活动范围受限、肌无力。第二部分患者自己进行的健康练习，目的是使患者独立生活和提高生活质量。无论治疗还是健康练习都包括关节的屈伸性、力量、耐力练习，要求在总原则基础上对不同患者制定具有个性的锻炼处方。
, 百拇医药
健康教育也是必不可少的。要让患者了解锻炼的目标和锻炼的好处，患者应该清楚自己锻炼处方的细节(如：强度、持续时间、频率)以及注意事项。知道过量练习的表现：活动中关节痛、活动后疼痛超过1-2小时、肿胀、疲劳、无力，以便调整锻炼参数。
一.基础练习原理和参数
锻炼处方可以改善屈伸性、力量、耐力是基于超负荷和专一性理论。超负荷理论指出当肌肉承受超过通常的应力，肌肉产生适应，容积变大。超负荷可以通过增加运动强度、时间、频率实现。专一性理论指出骨骼肌能力的提高是由训练方法决定的。例如，要锻炼膝关节伸肌，股四头肌抗阻锻炼效果优于踩自行车练习。
练习参数包括：强度、时间、频率和渐进计划。强度用个体最大能力的百分比表示。持续时间对于有氧运动就是一组运动的时间或一周运动的时间总和，对于抗阻练习持续时间是指练习的组数和每组包括的次数。频率指每周锻炼的次数。渐进计划指对强度、时间、频率的调整，对于大多数老年人，最初的适应锻炼需要2-3月，此后，可以每周增加2.5%的强度或时间(不是同时增加)。
, 百拇医药
锻炼技术根据肌肉收缩分类，肌肉收缩分为静止和运动收缩。静止或称为等长收缩不改变肌肉长度不活动关节。等长收缩练习局限性在于：维持关节于某一角度的肌肉得到锻炼，其他角度的肌肉没有锻炼。运动收缩改变肌肉的长度和活动关节，进一步分为等张收缩和等速收缩。等速收缩是通过机器实现恒定角速度关节活动。等张收缩时关节对抗恒定阻力产生的关节不等速活动，对于骨关节炎的患者推荐使用等张收缩锻炼肌肉力量，等张收缩接近日常关节活动的状况。
二.如何制定锻炼计划
锻炼计划应该重点解决患者认为影响生活的最主要问题。应具备短期和长期目标，患者要参与计划的制定，短期目标在2-3周可以达到，短期目标的实现可以增强患者的信心和锻炼的兴趣。锻炼时间从每天20分钟、每周2天开始，随着患者能力提高逐渐增加。每次锻炼包括热身活动、锻炼和调整三个阶段。热身活动5-10分钟，低强度的关节重复活动；锻炼内容包括关节屈曲、力量、耐力练习(以下分述)；调整期5分钟，可以无阻力伸展锻炼的肌肉。
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三.关节活动练习
关节活动练习通常是康复过程的第一步。主要目的是减轻僵硬，增加关节活动，防止软组织挛缩。[3]炎性关节炎和非炎性关节炎的活动范围是不同的，类风湿关节炎的急性期关节活动应在无痛范围内，非炎性关节炎进行无阻力关节伸展，在患者舒适的范围内进行轻柔的关节活动同时关节活动的最后要有一定的阻力。
注意事项：
1、轻度疼痛和僵硬时选择睡前锻炼。
2、锻炼前洗热水澡或局部热敷。
3、锻炼前尽量放松。
4、关节运动缓慢，在患者舒适的范围内运动，关节运动最后有一点阻力。
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5、在关节运动最后角度停留10-30秒。
6、避免疼痛，炎症期减小活动范围。
四.力量练习
抗阻力锻炼可以有效改善肌肉力量稳定关节[4]。力量练习又分为等长练习和等张练习。制定计划是要考虑以下几点：
1、关节稳定性和炎症的程度。
2、不使肌肉疲劳。
3、阻力必须小于肌肉最大力量。
4、炎症活动期，应作等长肌肉练习或无阻力关节活动，次数减少。
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6、 关节疼痛超过一小时和关节肿胀提示运动过度。
(一)等长练习
等长练习目的是增加肌肉力量、提高耐力、为更大运动量活动做准备。通常，炎症期和不稳定的关节先进行等长练习，肿胀和疼痛的关节炎患者也可以很好的适应等长练习。练习时遵循以下原则：
1、强度：由低强度等长收缩开始，<40%最大自主收缩，逐渐增加到70%最大自主收缩。
2、时间：收缩持续6秒，开始每群肌肉收缩一次，患者耐受后可增加到8-10次，每次收缩间隔休息20秒。
3、频率：炎症期每天2次，炎症消退后每天5-10次。
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5、注意：过长时间的等长收缩可升高血压(>10秒)。
下表中列出需要锻炼的肌肉群:
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头颈
伸肌，屈肌
肩
前屈，伸，收，展，外旋，内旋，提肩胛和降肩胛肌
肘
伸，屈
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前臂和腕
旋前，旋后，伸腕，屈腕
手
屈指，伸指，拇指内收、外展
躯干，下腰
前屈，伸，侧弯，旋转，髋
前屈，伸，内收，外展，外旋，内旋
膝
伸，屈
踝，足
背伸，屈，内翻，外翻，趾屈，趾伸
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(二)等张收缩练习
等张收缩练习可有效改善老年人的能量代谢、胰岛功能、骨密度。[5]等张练习模拟日常生活肌肉活动，是非炎性关节炎的主要锻炼方法。推荐的锻炼方法：
1、老年人建议做8-10组主要肌肉的抗阻力运动。
2、强度为60-80%1RM(1RM=肌肉全程收缩所对抗的最大阻力)。
3、每组练习10-15次，或者到自我感觉疲劳为止。
4、每周做2-3天，每次练习至少间隔一天，以便肌肉恢复。
5、循序渐进每周增加5-10%强度或持续时间。
五.有氧运动
, http://www.100md.com
有氧运动可引起多种生理改变，阻止机体衰老。包括：提高机体最大耗氧量、改善胰岛功能、调节血浆脂蛋白组成、降低血[6]。
1、根据不同情况选择锻炼方法(疾病是否活动，关节稳定性，患者爱好)。应选择几种锻炼方法，避免过度磨损某一关节，避免患者对单一锻炼感到乏味。常用的方法有：骑车、游泳、散步、跳舞、太极拳，或者做器械练习，还包括轻度劳动：溜狗、修草坪、扫院子。水中运动非常适合骨关节炎患者，水温在36℃可以减轻肌肉疼痛，水的浮力减少关节所受应力、增加关节无痛活动范围、提供肌肉练习的阻力。
2、对于大多数骨关节炎的老年患者合并心血管疾病，应从低-中度运动量开始。测量运动强度的方法有：最大耗氧量、最大心律(HRmax)、心律储备(HRreserve=HRmax-HRrest)、谈话试验(患者可以从运动, 百拇医药
3、每天的锻炼时间是20-30分钟。对于不能坚持连续锻炼的患者，可分成4-5次完成(每次<5分钟)，强度提高到55-60%最大心律。随着健康水平提高，延长每次锻炼时间直到20-30分钟。
4、每周锻炼3天，不超过4天。
5、开始2-3月适应，以后可以每周增加2.5%的强度或时间。
6、注意循序渐进，不要过度劳累，以免损伤骨关节与肌肉组织。
老年型骨关节炎造成慢性疼痛，缺乏运动，生活依赖性增加，健康水平下降。通过科学的锻炼可以减轻疼痛，恢复功能，阻断疾病引起的恶性循环，同时增加了肌体的储备能力，提高了健康水平。
参考文献
1.Fisher NM, Greshan GE et al: Quantitative effectsof physical therapy on muscular and functional performance in subjectswith osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil 74:840,1997
, http://www.100md.com
2.O'Grady M, Fletcher J et al: Therapeuticand physical fitness exercise prescription for older adults withjoint disease. Geriatric Rheumatology 26(3)617-645,2000
3.Doucette SA, Goble IM: The effect of exerciseon patellar tracking in lateral patellar compression syndrome. AmJ Sports Med 20:434,192
4.Fisheer NM, Kame VD, Rouse L,et al: Quantitativeevaluation of a home exercise program on muscle functional capacityof patients with osteoarthritis. Am J Phys Med Rehabil 73:413,1994
, 百拇医药
5.Fiatarone MA, O'Neill EF, et al: Exercisetraining and nutritional supplementation for physical frailty invery elderly people. N Engl J Med 330：1769，1994
6.Pollock M, Mengelkoch L, et al: Twenty-yearfollow-up of aerobic power and body composition of older track athletes.J Appl Physiol 82：1508，1997
责任编辑：王薇, 百拇医药