重度勃起功能障碍的诊断与治疗
近十年来，由于阴茎勃起器官的超微结构、勃起生理学以及分子生物学研究取得了变革性进展，特别是NO-cGMP信号通路对阴茎勃起功能的调控作用以及安全有效的口服药物选择性磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制剂—西地那非(万艾可)的上市，为勃起功能障碍的治疗树立了新的里程碑[1]。研究表明，在阴茎勃起的生理过程中NO-cGMP信号通路起着主要调控作用[2～4]。当性刺激时在一氧化氮合酶(NOS)的催化下由特异性分布在阴茎海绵体的副交感神经和非肾上腺素非乙酰胆碱能神经(NANC)末梢、阴茎和海绵体窦血管内皮细胞合成和释放一氧化氮(NO)，NO可激活平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶(GC)，使环磷酸鸟苷(cGMP)合成增加，也可激活蛋白酶G(PKG)，PKG可以使钙通道关闭和钾通道开放，两种作用均可引起阴茎海绵体平滑肌松弛，血液灌注阻力降低而流出阻力增加，使阴茎海绵体充盈而阴茎海绵体内压(ICP)增加，诱发阴茎勃起。环磷酸鸟苷(cGMP)又被特异性降解酶磷酸二酯酶V型(PDE5)灭活而失去活性，使阴茎转入疲软状态[5]。因此，NO-cGMP信号通路的活性在调控阴茎勃起过程中起着关键性作用，促进阴茎海绵体NOS的活性或抑制PDE5的活性，均能使cGMP的浓度增加而增强阴茎勃起功能，目前，选择性PDE5抑制剂是勃起功能障碍的治疗靶点[6]。
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勃起功能障碍的定义是性交时阴茎勃起硬度不足于插入阴道或性爱维持时间不足于完成满意的性生活，其发病率占中老年男性的50%左右，我国将有一亿多男性患有勃起功能障碍，严重影响夫妻生活质量。根据发病原因分类为心理性和器质性勃起功能障碍。现代医学研究表明，勃起功能障碍患者50%左右由器质性原因引起；包括勃起器官的结构异常如阴茎海绵体，及动静脉血管结构或功能的先天性或后天性病理变化、支配勃起功能的中枢或周围神经的病理变化、内分泌功能障碍、以及全身性疾病如糖尿病、高血压、动脉硬化、高血脂、外伤或手术引起脊髓、骨盆以及勃起器官的损伤、放射疗法或化学疗法以及服用各种抑制勃起功能的药物等原因。勃起功能障碍根据轻重程度可分为轻度、中度和重度勃起功能障碍(20%)。
1. 重度勃起功能障碍的概念
轻、中度勃起功能障碍的患者还保存部分勃起功能，而持续反复地完全或绝大多数机会不能完成性交功能可诊断为重度勃起功能障碍，多数由于严重的器质性原因引起，包括糖尿病，阴茎硬结症等引起阴茎海绵体组织退行性变化、阴茎海绵体动脉异常或静脉泄露、阴茎神经损伤性变化等。重度勃起功能障碍患者常引起严重精神心理压抑和焦虑等症状，影响夫妻感情和社会活动能力。
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2. 重度勃起功能障碍的诊断
首先根据勃起功能障碍的发病原因详细了解病史、药物服用史、性生活史、婚姻状况、还要了解全身系统性疾病状况。了解使用哪些治疗方法对勃起功能障碍进行治疗，治疗手段，剂量、疗程以及治疗效果等。了解病史时应注意患者的精神心理状态以及社会生活以及工作质量。在给病人介绍性生活相关知识以及勃起功能障碍的概念、常见原因以及常规治疗方法的同时，详细了解病人在配偶积极配合下经常持续性不能完成性生活，还要了解性欲望及性兴趣、射精功能以及性高潮等其它性功能，特别是早泄常与勃起维持功能障碍需要鉴别，主要鉴别点是阴茎疲软多数时候发生在射精之前可诊断勃起维持功能障碍。让病人填写勃起功能障碍的评分表IIEF5[7]，如果持续反复地完全或绝大多数机会不能完成性交功能，IIEF5评分<8分可能诊断为重度勃起功能障碍。目前，口服药物万艾可长期大样本临床使用证明，对勃起功能障碍治疗安全有效，因此，目前对勃起功能障碍患者可实行诊断性治疗。
重度勃起功能障碍患者万艾可诊断性治疗无效，根据需要可进行相应的实验室检查，进一步确定病因学分类。包括阴茎海绵体血液动力学检查如阴茎海绵体彩色多谱勒检查、夜间勃起功能检测及视听觉刺激下实时勃起硬度检测、阴茎海绵体动脉造影、阴茎海绵体静脉造影等；勃起相关神经功能检查如阴茎感觉生物阈值测定、阴茎背神经体感诱发电位测定、阴茎球海绵体反射潜伏期测定等；内分泌功能检测如性激素(FSH，LH，PRL，T，E2，F-T等)；对合并严重精神心理障碍的患者可利用MMPI，SCL-90-R等精神心理评分法了解心理个性的变化[8]。
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3. 重度勃起功能障碍的治疗
重度勃起功能障碍的治疗，首先对如糖尿病、高血压等原发病进行加强治疗，要进行性医学教育矫正精神心理障碍、树立信念、取得配偶的支持和配合十分重要。
3.1 口服药物疗法
最近的研究报告，万艾可对重度勃起功能障碍患者的疗效达到41%左右，因此，对重度患者首先选择口服药物治疗，需要调整剂量，改善使用方法。要指导患者正确使用万艾可；如必须要有足够的性刺激、服药后性交时间在30分钟到2小时内，避免过量酗酒后服用，调整剂量到100mg/次。近来有报告，对万艾可无效的患者矫正使用方法连续反复使用后可显著提高疗效。
3.2 阴茎海绵体药物注射疗法
对口服万艾可无效的患者，可试用阴茎海绵体药物注射疗法。常用药物有前列腺素E1(PGE1)、罂粟碱、酚妥拉明，可单独使用或联合应用。阴茎海绵体注射疗法单剂量药物使用量为罂粟碱5mg～60mg/次、酚妥拉明0.25 mg～1.0mg/ 次、PGE1 0.25mg～40mg/次。罂粟碱/酚妥拉明二联疗法(罂素碱30mg，酚妥拉明1.0mg/ml)用量0.05～1.0ml/次、罂粟碱/酚妥拉明/PGE1三联疗法(罂素碱30mg， 酚妥拉明1.0mg， PGE1 20mg/ml)用量0.05～1.0ml/次。这种疗法必须在医生指导下使用，首先剂量要个体化，从小剂量开始逐渐加大剂量直到诱发满意的勃起为止，然后，必须仔细向病人解释可能发生的合并症和演示每一个细节，应在常规无菌条件下，在阴茎近端背侧部位准确地注射阴茎海绵体内，每一次注射的部位要变换，还应尽可能避免注射入被膜、中膈和尿道。如果不过度紧张，一般都能学会并准确地注射入海绵体平滑肌。在患者自己注射过程中，每天必须按预定的剂量只注射一次，以防异常勃起发生。一旦发生4小时以上的持续勃起可诊断为异常勃起，立即到医院进行紧急处理。
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指导医师必须掌握异常勃起的诊断和治疗原则和方法，对阴茎海绵体内药物注射引起的低流量异常勃起应收住院急诊处理。阴茎异常勃起可分类为缺血性(低流量)和非缺血性(高流量)异常勃起，而前者由于阴茎海绵体血氧饱和度低，12小时可引起局部组织酸中毒，24小时可引起海绵体组织变性坏死，纤维化，如果不及时治疗可永久性丧失勃起功能。异常勃起的处理首先阴茎海绵体穿刺，如果暗红色静脉血可确定缺血性异常勃起，有条件可进行血气分析判定。阴茎海绵体注射疗法引起的异常勃起多由于药物过量引起的缺血性异常勃起，急救措施的要点是利用粗针头海绵体穿刺放出积血，减低海绵体压力，恢复静脉回流。使用粗针头穿刺阴茎海绵体，使用新福林肝素生理盐水溶液(新福林10mg+ 生理盐水500ml + 适量肝素)，隔30分钟反复冲洗阴茎海绵体，密切监测血压变化，如果无效可实施阴茎海绵体和尿道海绵体分流手术，以保证阴茎处于疲软状态[3]。
3.3 勃起装置植入手术疗法
随着勃起装置性能的不断提高，美国泌尿外科协会临床治疗指南规定阴茎勃起装置植入术为勃起功能障碍的标准治疗方法以来，重度勃起功能障碍患者植入勃起装置的患者日渐增加，治疗重度勃起功能障碍的最佳选择。我国目前的勃起装置有单件套可屈性，三件套液体充胀性二种，前者隐蔽性差(价格1.7万元)，后者接近生理性勃起，但是价格昂贵(价格4.5万元)，勃起装置植入手术后可持续性治疗勃起功能障碍，接近生理状态勃起功能，由于勃起装置手术植入阴茎海绵体内，不影响原有的性欲、射精及性高潮和排尿功能，不影响配偶的性功能，国际上已有30万重度勃起功能障碍患者通过手术植入阴茎勃起装置获得满意的性功能。
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勃起装置植入手术适应症是各种原因引起的重度勃起功能障碍，无严重心血管疾病、无泌尿生殖道及全身急慢性感染、阴茎海绵体解剖学畸形的患者，而患者知情同意者。
阴茎勃起装置植入手术可在脊髓麻醉下进行，手术前严格筛查感染因素，手术中严格消毒制度和无菌操作，手术操作精练，减少付损伤如膀胱、尿道、睾丸、附睾和输精管，以及会阴部血管和神经。常见合并症除了手术副损伤外有感染、勃起装置长度选择不当引起局部糜烂以及机械性故障，目前由于勃起装置性能的提高，笔者随访548例阴茎勃起装置手术患者十年以上远期效果，远期合并症发生率5.1%，重新更换勃起手术治疗均恢复满意的性生活[10]。
单件套可屈性勃起装置植入手术步骤包括选择阴茎阴囊交接处3cm切口，逐层切开分离白膜，取2cm白膜切口沿生理弯曲充分扩张阴茎海绵体；测量海绵体长度；选择适当长度勃起装置安放阴茎海绵体内，缝合白膜及切口，包扎。术后使用抗菌素一周。三件套可充张性勃起装置手术时，切开、扩张及测量白膜长度后选择适当长度圆柱体，借助导针器(furlowinserter tool)将Keith针从阴茎海绵体内向龟头方向串出安放圆柱体前端后安放后端；缝合白膜切口；经腹股沟管在膀胱前间隙分离空间，借助窥器安放储水囊并注入50ml生理盐水；在阴囊提睾肌下分离空间安放泵；连接相应导管；检测勃起装置功能良好，逐层缝合切口，包扎。
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3.4 阴茎血管手术疗法
3.4.1 阴茎动脉血管重建术
动脉血管重建术治疗勃起功能障碍目的是在堵塞或狭窄的髂腹下动脉-阴茎海绵体动脉床建立动脉旁路，提高阴茎海绵体内动脉灌流压和血流量，以达到治疗勃起功能障碍，但是由于远期效果不佳，目前临床使用较少。动脉血管重建术成功的关键在于选择最佳手术适应症、手术方法和手术技巧。动脉血管重建术最佳适应症是年轻的动脉性勃起功能障碍患者，而这种动脉性勃起功能障碍多是由于骨盆或阴部外伤引起，并无全身性动脉硬化症、无内分泌性及神经性因素的动脉性勃起不全患者。年轻而动脉性勃起功能障碍患者多为原发性勃起功能障碍，自从性生活开始就希望自然的勃起功能，并不想借助于内外用勃起装置或药物疗法。而且年轻人对影响勃起组织功能的全身性危险因素较少，容易通过选择性阴部内动脉造影来确定阻塞部位，术后合并症如因阴茎龟头过度充血或勃起功能减退等，可期待较好的治疗效果。但是伴有血管危险因素如严重糖尿病、高脂血症、重度吸烟或其他弥漫性海绵体病变，不适应做血管重建术。手术前必须经过严格的询问病史、体检和实验室检查、进行全面的特殊检查包括阴茎海绵体造影排除静脉性勃起功能障碍、动脉造影明确动脉损伤部位。阴茎动脉重建手术方法尝试较多，过去，腹壁下动脉与阴茎背深动脉吻合术较多，但是远期效果不佳，近期使用较少。
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3.4.2 阴茎静脉结扎疗法
阴茎背静脉结扎术治疗勃起功能障碍，在男性学医学领域里激起的争辩不休的课题之一是治疗静脉闭塞不全(veno-oclusivedysfunction,VOD)手术治疗。阴茎海绵体静脉泄漏的x线表现为①背深静脉和前列腺静脉丛或背浅静脉显影；②阴部内外静脉显影；③阴茎浅静脉显影；④尿道海绵体显影；⑤少数患者表现为会阴静脉丛显影。
阴茎静脉泄漏可以按发病原因可分为5种。第一型是先天性阴茎静脉过粗或过多，常为原发性勃起功能障碍；第二型是白膜薄弱引起的静脉闭锁不全，常见于老年性勃起不全；第三型为海绵体病变包括阴茎硬结症(peyronine‘ssyndrome)、外伤性斑痕及萎缩、变形，常见于严重的糖尿病和动脉硬化患者；第四型是神经传导递质功能失调而引起的海绵体松驰障碍，常见于神经性或生理性勃起功能障碍和重度吸烟者；第五型是阴茎海绵体与尿道海绵体之间有异常交通支，常见于先天性畸型或由于阴茎持续勃起症而做分路手术者。但是在血管性勃起功能障碍患者中，动静脉混合性的占50%，而单纯静脉性只占10%。以上五种中第一型和第五型为静脉手术适应症，而第二，三型效果较差，第四型为手术禁忌症。
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静脉手术的最佳对象是：第一型先天性阴茎静脉过粗或过多，第五型阴茎海绵体与尿道海绵体之间有异常交通支，常见于先天性畸型或由于阴茎持续勃起症而做分路手术者。患者选择时参考超声多普勒检查动脉反应良好；海绵体注射疗法和真空负压装置效果不佳；戒烟者；无糖尿病及动脉硬化等重症全身性疾病；年龄小于60岁。术前重复进行阴茎海绵体测压或阴茎海绵体造影，对明确静脉泄漏出的径路和确定手术方式很有帮助。
阴茎静脉性勃起功能障碍的手术方法多种多样，主要是结扎白膜表面可见的导静脉、背深静脉、阴茎海绵体静脉以及脚静脉。手术过程中注意防止损伤神经和动脉。常用手术方法有阴茎背深静脉结扎术、阴茎海绵脚静脉结扎术、阴茎海绵体静脉结扎术、尿道海绵体剥脱术、双髂内静脉结扎术等。由于口服药物万艾可及阴茎勃起装置性能和手术技术的提高，而且血管手术远期效果不佳，目前使用较少。
总之，我国重度勃起功能障碍患者发生率较多，而且现代医学对重度勃起功能障碍已经开发出多种治疗方法，解除患者的痛苦。对重度勃起功能障碍患者的治疗，首选药物是口服药物万艾可；如果口服药物无效，可选择第二线疗法如海绵体药物注射疗法；如果第一线和第二线治疗无效的重度勃起功能障碍，可选择第三线疗法，手术植入勃起装置治疗效果良好，远期有效率在95%左右，目前治疗重度勃起功能障碍的最有效疗法。对于血管手术疗法应严格掌握手术适应症，这种疗法远期效果不佳，应慎重掌握手术适应症。
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参考文献
1.Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Eng J Med, 1998,338:1397-1404.
2.Burnett AL. Nitric oxide in the penis: physiology and pathology. J Urol, 1997;157:320-324.
3.辛钟成，林桂亭，郭应禄，张志文. 阴茎勃起及勃起功能障碍的研究进展. 生理科学进展，2001；32(2)：129-134.
4.Gonzalez-Cadavid NF, Ignarro JL, Rajfer J. Nitric oxide and the cyclic GMP system in the penis. Mol Urol,1999;32:51-59.
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5.Lue TF. Physiology of erection and pathophysiology of impotence. In: Walsh P, retik A, Stamey T, Vaughan ED Jr(eds) Campbell’s urology, 6th edn. Philadelphia: Saunders,1992:709-728.
6.Lin QS et al. Phosphodiesterases as therapeutic targets. Urology 61: 685-691,2003.
7.Rosen R, Riley A, Wagner G, et al. The International Index of Erectile Function(IIEF): A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology, 1997,49:822-830.
8.郭应禄，辛钟成主编. 男子生殖医学. 北京医科大学出版社,2002.
9.郭应禄，辛钟成主编. 勃起功能障碍的外科治疗学. 北京医科大学出版社,2000.
10.辛钟成，郭应禄，Choi Hyung Ki. 阴茎假体植入术治疗勃起功能障碍548例分析.中华泌尿外科杂志,2000,21(12):755-757.
责任编辑：王薇, 百拇医药
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勃起功能障碍的定义是性交时阴茎勃起硬度不足于插入阴道或性爱维持时间不足于完成满意的性生活，其发病率占中老年男性的50%左右，我国将有一亿多男性患有勃起功能障碍，严重影响夫妻生活质量。根据发病原因分类为心理性和器质性勃起功能障碍。现代医学研究表明，勃起功能障碍患者50%左右由器质性原因引起；包括勃起器官的结构异常如阴茎海绵体，及动静脉血管结构或功能的先天性或后天性病理变化、支配勃起功能的中枢或周围神经的病理变化、内分泌功能障碍、以及全身性疾病如糖尿病、高血压、动脉硬化、高血脂、外伤或手术引起脊髓、骨盆以及勃起器官的损伤、放射疗法或化学疗法以及服用各种抑制勃起功能的药物等原因。勃起功能障碍根据轻重程度可分为轻度、中度和重度勃起功能障碍(20%)。
1. 重度勃起功能障碍的概念
轻、中度勃起功能障碍的患者还保存部分勃起功能，而持续反复地完全或绝大多数机会不能完成性交功能可诊断为重度勃起功能障碍，多数由于严重的器质性原因引起，包括糖尿病，阴茎硬结症等引起阴茎海绵体组织退行性变化、阴茎海绵体动脉异常或静脉泄露、阴茎神经损伤性变化等。重度勃起功能障碍患者常引起严重精神心理压抑和焦虑等症状，影响夫妻感情和社会活动能力。
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2. 重度勃起功能障碍的诊断
首先根据勃起功能障碍的发病原因详细了解病史、药物服用史、性生活史、婚姻状况、还要了解全身系统性疾病状况。了解使用哪些治疗方法对勃起功能障碍进行治疗，治疗手段，剂量、疗程以及治疗效果等。了解病史时应注意患者的精神心理状态以及社会生活以及工作质量。在给病人介绍性生活相关知识以及勃起功能障碍的概念、常见原因以及常规治疗方法的同时，详细了解病人在配偶积极配合下经常持续性不能完成性生活，还要了解性欲望及性兴趣、射精功能以及性高潮等其它性功能，特别是早泄常与勃起维持功能障碍需要鉴别，主要鉴别点是阴茎疲软多数时候发生在射精之前可诊断勃起维持功能障碍。让病人填写勃起功能障碍的评分表IIEF5[7]，如果持续反复地完全或绝大多数机会不能完成性交功能，IIEF5评分<8分可能诊断为重度勃起功能障碍。目前，口服药物万艾可长期大样本临床使用证明，对勃起功能障碍治疗安全有效，因此，目前对勃起功能障碍患者可实行诊断性治疗。
重度勃起功能障碍患者万艾可诊断性治疗无效，根据需要可进行相应的实验室检查，进一步确定病因学分类。包括阴茎海绵体血液动力学检查如阴茎海绵体彩色多谱勒检查、夜间勃起功能检测及视听觉刺激下实时勃起硬度检测、阴茎海绵体动脉造影、阴茎海绵体静脉造影等；勃起相关神经功能检查如阴茎感觉生物阈值测定、阴茎背神经体感诱发电位测定、阴茎球海绵体反射潜伏期测定等；内分泌功能检测如性激素(FSH，LH，PRL，T，E2，F-T等)；对合并严重精神心理障碍的患者可利用MMPI，SCL-90-R等精神心理评分法了解心理个性的变化[8]。
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3. 重度勃起功能障碍的治疗
重度勃起功能障碍的治疗，首先对如糖尿病、高血压等原发病进行加强治疗，要进行性医学教育矫正精神心理障碍、树立信念、取得配偶的支持和配合十分重要。
3.1 口服药物疗法
最近的研究报告，万艾可对重度勃起功能障碍患者的疗效达到41%左右，因此，对重度患者首先选择口服药物治疗，需要调整剂量，改善使用方法。要指导患者正确使用万艾可；如必须要有足够的性刺激、服药后性交时间在30分钟到2小时内，避免过量酗酒后服用，调整剂量到100mg/次。近来有报告，对万艾可无效的患者矫正使用方法连续反复使用后可显著提高疗效。
3.2 阴茎海绵体药物注射疗法
对口服万艾可无效的患者，可试用阴茎海绵体药物注射疗法。常用药物有前列腺素E1(PGE1)、罂粟碱、酚妥拉明，可单独使用或联合应用。阴茎海绵体注射疗法单剂量药物使用量为罂粟碱5mg～60mg/次、酚妥拉明0.25 mg～1.0mg/ 次、PGE1 0.25mg～40mg/次。罂粟碱/酚妥拉明二联疗法(罂素碱30mg，酚妥拉明1.0mg/ml)用量0.05～1.0ml/次、罂粟碱/酚妥拉明/PGE1三联疗法(罂素碱30mg， 酚妥拉明1.0mg， PGE1 20mg/ml)用量0.05～1.0ml/次。这种疗法必须在医生指导下使用，首先剂量要个体化，从小剂量开始逐渐加大剂量直到诱发满意的勃起为止，然后，必须仔细向病人解释可能发生的合并症和演示每一个细节，应在常规无菌条件下，在阴茎近端背侧部位准确地注射阴茎海绵体内，每一次注射的部位要变换，还应尽可能避免注射入被膜、中膈和尿道。如果不过度紧张，一般都能学会并准确地注射入海绵体平滑肌。在患者自己注射过程中，每天必须按预定的剂量只注射一次，以防异常勃起发生。一旦发生4小时以上的持续勃起可诊断为异常勃起，立即到医院进行紧急处理。
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指导医师必须掌握异常勃起的诊断和治疗原则和方法，对阴茎海绵体内药物注射引起的低流量异常勃起应收住院急诊处理。阴茎异常勃起可分类为缺血性(低流量)和非缺血性(高流量)异常勃起，而前者由于阴茎海绵体血氧饱和度低，12小时可引起局部组织酸中毒，24小时可引起海绵体组织变性坏死，纤维化，如果不及时治疗可永久性丧失勃起功能。异常勃起的处理首先阴茎海绵体穿刺，如果暗红色静脉血可确定缺血性异常勃起，有条件可进行血气分析判定。阴茎海绵体注射疗法引起的异常勃起多由于药物过量引起的缺血性异常勃起，急救措施的要点是利用粗针头海绵体穿刺放出积血，减低海绵体压力，恢复静脉回流。使用粗针头穿刺阴茎海绵体，使用新福林肝素生理盐水溶液(新福林10mg+ 生理盐水500ml + 适量肝素)，隔30分钟反复冲洗阴茎海绵体，密切监测血压变化，如果无效可实施阴茎海绵体和尿道海绵体分流手术，以保证阴茎处于疲软状态[3]。
3.3 勃起装置植入手术疗法
随着勃起装置性能的不断提高，美国泌尿外科协会临床治疗指南规定阴茎勃起装置植入术为勃起功能障碍的标准治疗方法以来，重度勃起功能障碍患者植入勃起装置的患者日渐增加，治疗重度勃起功能障碍的最佳选择。我国目前的勃起装置有单件套可屈性，三件套液体充胀性二种，前者隐蔽性差(价格1.7万元)，后者接近生理性勃起，但是价格昂贵(价格4.5万元)，勃起装置植入手术后可持续性治疗勃起功能障碍，接近生理状态勃起功能，由于勃起装置手术植入阴茎海绵体内，不影响原有的性欲、射精及性高潮和排尿功能，不影响配偶的性功能，国际上已有30万重度勃起功能障碍患者通过手术植入阴茎勃起装置获得满意的性功能。
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勃起装置植入手术适应症是各种原因引起的重度勃起功能障碍，无严重心血管疾病、无泌尿生殖道及全身急慢性感染、阴茎海绵体解剖学畸形的患者，而患者知情同意者。
阴茎勃起装置植入手术可在脊髓麻醉下进行，手术前严格筛查感染因素，手术中严格消毒制度和无菌操作，手术操作精练，减少付损伤如膀胱、尿道、睾丸、附睾和输精管，以及会阴部血管和神经。常见合并症除了手术副损伤外有感染、勃起装置长度选择不当引起局部糜烂以及机械性故障，目前由于勃起装置性能的提高，笔者随访548例阴茎勃起装置手术患者十年以上远期效果，远期合并症发生率5.1%，重新更换勃起手术治疗均恢复满意的性生活[10]。
单件套可屈性勃起装置植入手术步骤包括选择阴茎阴囊交接处3cm切口，逐层切开分离白膜，取2cm白膜切口沿生理弯曲充分扩张阴茎海绵体；测量海绵体长度；选择适当长度勃起装置安放阴茎海绵体内，缝合白膜及切口，包扎。术后使用抗菌素一周。三件套可充张性勃起装置手术时，切开、扩张及测量白膜长度后选择适当长度圆柱体，借助导针器(furlowinserter tool)将Keith针从阴茎海绵体内向龟头方向串出安放圆柱体前端后安放后端；缝合白膜切口；经腹股沟管在膀胱前间隙分离空间，借助窥器安放储水囊并注入50ml生理盐水；在阴囊提睾肌下分离空间安放泵；连接相应导管；检测勃起装置功能良好，逐层缝合切口，包扎。
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3.4 阴茎血管手术疗法
3.4.1 阴茎动脉血管重建术
动脉血管重建术治疗勃起功能障碍目的是在堵塞或狭窄的髂腹下动脉-阴茎海绵体动脉床建立动脉旁路，提高阴茎海绵体内动脉灌流压和血流量，以达到治疗勃起功能障碍，但是由于远期效果不佳，目前临床使用较少。动脉血管重建术成功的关键在于选择最佳手术适应症、手术方法和手术技巧。动脉血管重建术最佳适应症是年轻的动脉性勃起功能障碍患者，而这种动脉性勃起功能障碍多是由于骨盆或阴部外伤引起，并无全身性动脉硬化症、无内分泌性及神经性因素的动脉性勃起不全患者。年轻而动脉性勃起功能障碍患者多为原发性勃起功能障碍，自从性生活开始就希望自然的勃起功能，并不想借助于内外用勃起装置或药物疗法。而且年轻人对影响勃起组织功能的全身性危险因素较少，容易通过选择性阴部内动脉造影来确定阻塞部位，术后合并症如因阴茎龟头过度充血或勃起功能减退等，可期待较好的治疗效果。但是伴有血管危险因素如严重糖尿病、高脂血症、重度吸烟或其他弥漫性海绵体病变，不适应做血管重建术。手术前必须经过严格的询问病史、体检和实验室检查、进行全面的特殊检查包括阴茎海绵体造影排除静脉性勃起功能障碍、动脉造影明确动脉损伤部位。阴茎动脉重建手术方法尝试较多，过去，腹壁下动脉与阴茎背深动脉吻合术较多，但是远期效果不佳，近期使用较少。
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3.4.2 阴茎静脉结扎疗法
阴茎背静脉结扎术治疗勃起功能障碍，在男性学医学领域里激起的争辩不休的课题之一是治疗静脉闭塞不全(veno-oclusivedysfunction,VOD)手术治疗。阴茎海绵体静脉泄漏的x线表现为①背深静脉和前列腺静脉丛或背浅静脉显影；②阴部内外静脉显影；③阴茎浅静脉显影；④尿道海绵体显影；⑤少数患者表现为会阴静脉丛显影。
阴茎静脉泄漏可以按发病原因可分为5种。第一型是先天性阴茎静脉过粗或过多，常为原发性勃起功能障碍；第二型是白膜薄弱引起的静脉闭锁不全，常见于老年性勃起不全；第三型为海绵体病变包括阴茎硬结症(peyronine‘ssyndrome)、外伤性斑痕及萎缩、变形，常见于严重的糖尿病和动脉硬化患者；第四型是神经传导递质功能失调而引起的海绵体松驰障碍，常见于神经性或生理性勃起功能障碍和重度吸烟者；第五型是阴茎海绵体与尿道海绵体之间有异常交通支，常见于先天性畸型或由于阴茎持续勃起症而做分路手术者。但是在血管性勃起功能障碍患者中，动静脉混合性的占50%，而单纯静脉性只占10%。以上五种中第一型和第五型为静脉手术适应症，而第二，三型效果较差，第四型为手术禁忌症。
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静脉手术的最佳对象是：第一型先天性阴茎静脉过粗或过多，第五型阴茎海绵体与尿道海绵体之间有异常交通支，常见于先天性畸型或由于阴茎持续勃起症而做分路手术者。患者选择时参考超声多普勒检查动脉反应良好；海绵体注射疗法和真空负压装置效果不佳；戒烟者；无糖尿病及动脉硬化等重症全身性疾病；年龄小于60岁。术前重复进行阴茎海绵体测压或阴茎海绵体造影，对明确静脉泄漏出的径路和确定手术方式很有帮助。
阴茎静脉性勃起功能障碍的手术方法多种多样，主要是结扎白膜表面可见的导静脉、背深静脉、阴茎海绵体静脉以及脚静脉。手术过程中注意防止损伤神经和动脉。常用手术方法有阴茎背深静脉结扎术、阴茎海绵脚静脉结扎术、阴茎海绵体静脉结扎术、尿道海绵体剥脱术、双髂内静脉结扎术等。由于口服药物万艾可及阴茎勃起装置性能和手术技术的提高，而且血管手术远期效果不佳，目前使用较少。
总之，我国重度勃起功能障碍患者发生率较多，而且现代医学对重度勃起功能障碍已经开发出多种治疗方法，解除患者的痛苦。对重度勃起功能障碍患者的治疗，首选药物是口服药物万艾可；如果口服药物无效，可选择第二线疗法如海绵体药物注射疗法；如果第一线和第二线治疗无效的重度勃起功能障碍，可选择第三线疗法，手术植入勃起装置治疗效果良好，远期有效率在95%左右，目前治疗重度勃起功能障碍的最有效疗法。对于血管手术疗法应严格掌握手术适应症，这种疗法远期效果不佳，应慎重掌握手术适应症。
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责任编辑：王薇, 百拇医药