腰椎间盘突出症的椎旁病灶注射治疗
自1927年Cleland提出T11～12椎旁注射可解除子宫收缩引起疼痛已70余年，近几年应用椎旁注射治疗疼痛的范围日益广泛已经远远超过75年前提出的腰部椎旁注射范围，目前腰部椎旁注射，已经成为广泛地应用于临床疼痛治疗的基本操作技术。本章就腰部椎旁注射的应用解剖学、操作技术、临床应用及不良反应预防等内容介绍如下。
在近代疼痛治疗领域中，腰椎旁注射技术较颈、胸椎旁注射技术应用广泛、操作简便、安全性强，许多某些方面治疗效果要优于硬膜外隙神经注射技术。因此，目前有许多疼痛治疗，正逐渐用椎旁注射技术替代硬膜外隙注射技术。在治疗腰椎间盘突出症是一种方便、安全和有效的治疗方法。
一、椎旁注射的应用解剖
(一) 腰椎
腰椎椎体共有5个，其形态高大。腰1～3两侧上关节突距离大于下关节突距离，而腰5则与之相反。腰3横突最长，从腰2、腰1和腰4、腰5依次变短。腰神经穿出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支以及向前行构成腰交感神经节。
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(二) 脊神经前支
腰1、2、3前支和腰4神经前支一部分组成腰丛。位于腰大肌后侧、腰椎横突前方、腰方肌内侧。腰1神经前支分为髂腹下神经、髂腹股沟神经和与腰2神经相连的生殖股神经。腰2神经下支与腰3、腰4神经前支的一部分均分为较小的前股和较大的后股，前股合成闭孔神经，后股组成股外侧皮神经和股神经。其肌支为腰2、3或4支配腰大肌；腰1支配腰小肌；腰2～3支配髂腰肌。腰4神经前支一部分和腰5神经前支组成腰骶干，再与骶1、2、3神经组成坐骨神经。
(三) 脊神经后支
出椎间孔后分为后内侧支和后外侧支，后内侧支分布于沿途椎间关节连线内侧至后正中线之间的组织结构，于正中线附近穿深筋膜终止于皮下。后外侧支出椎间孔后沿横突背面走行，这也是选择后外侧支注射的穿刺点。其沿途发出许多小分支，分布于椎间关节连线外侧组织中。腰1外侧支分布于臀中肌表面上部；腰2外侧支分布于臀中肌表面下部和臀大肌浅层；腰1～3和骶1后外侧支(也可来自胸11～腰4后外侧支)支配臀上皮神经；腰4～5外侧支分布于骶髂关节或骶后部；腰5和骶1～2后外侧支支配臀下神经，相邻腰神经后支之间普遍存在交通支。
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(四) 脊膜支
又称脊膜返支或窦椎神经，为腰神经后支或腰神经总干分出的分支，经椎间孔返回到椎管内，分布于椎间盘的纤维环、后纵韧带、硬脊膜外隙结缔组织、血管和脊髓背膜等处。该神经损伤可以产生剧烈腰痛，由称为轴性神经痛。
(五) 腰交感神经
由腰1～3灰、白交通支构成腰交感神经节，相连的腰交感神经节组成腰交感神经链。并随内脏支分布于肠系膜下动脉、结肠左曲以下的消化管及盆腔脏器，并有神经纤维伴血管分布至下肢。随血管支分布于腹主动脉丛，髂内、外动脉丛，经灰、白交通支分布于腰神经丛。
二、椎旁注射的技术操作
选择穿刺点时，先确认有椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰4～5椎间盘突出时先找到腰4～5棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中1/3交界处，向患侧(即腰及下肢疼痛侧)旁开2～2.5厘米，即为穿刺点。旁开的距离可有个体差异，笔者测定并经X光验证，男性平均为2.22厘米，女性平均为2 .07厘米。
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患者取侧卧位，患侧在上，令其双髋膝屈曲。皮肤常规消毒后，在穿刺点略向内斜(即向棘突方向)10～15度进针，进针约4厘米时触及关节突(笔者测定男性平均为4.32厘米，女性平均为3.71厘米)，退针至皮下，将针向外斜10～15度，垂直进针约5～6厘米，针尖可触及椎体后缘(笔者测定男性平均为5.82厘米，女性平均为5.60厘米)，将针后退厘米，针尖斜面转向内侧(正对椎间孔)，回吸无血液或脑脊液流出，可注入试验量局麻药，如无药液注入蛛网膜下腔征象可注入消炎镇药液，或注入选影剂观察针尖所处位置进行其它治疗。
有的医生喜欢在棘突旁开3～5厘米处进针，穿刺针向内斜，虽然同样可注射神经根。但刺中神经根、动脉、静脉的机会明显增加，初学者不宜采用。进针的角度向内侧倾斜较大时，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下腔，应预注意。目前使用这种椎旁斜入法穿刺的医生己逐渐减少。
向椎间孔处穿刺时，针尖触及椎体后缘是穿刺到位的标志。由于采用垂直穿刺，针尖不会触及神经根，不会产生“异感”。在椎间孔处注射药物，患者常有向该神经分布区传导的感觉，停止推药后，该感觉消失。试验性注射1～2%利多卡因3～5毫升后数分钟后，相应的注射区内浅感觉减弱或消失应视为注射成功的标志。病人原有的腰及下肢疼痛减轻或消失也帮助确认注射的效果。在椎间孔处注射局麻药后，注射区可出现皮肤触觉、温觉及痛觉减退直至消失。肌力及肌张力降低。直腿抬高试验的角度变大，诱发的牵涉痛减轻。由于药液注射了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮肤温度升高。笔者在腰椎间孔处造影时发现，用力快速注射造影剂，有时造影剂沿椎体外缘向前流至前纵韧带处积聚，此时注入局麻药可注射腰交感神经节，病入出现明显的下肢血流量增加，皮温升高，出汗减少。
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三、腰椎旁注射的适应症
1、治疗腰椎间盘突出症
注射的主要的有效地药物是糖皮质激素。糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜稳定作用，以及抑制神经肽的合成和注射磷酸脂酶A2活性的作用。糖皮质激素更可有效抑制免疫性炎症反应，并能促进已损伤的神经根恢复。糖皮质激素对神经修复的影响，包括有助于调节bFGF的合成，促进神经功能的恢复。早期应用促进神经损伤后运动终板的功能恢复。地塞米松对神经损伤后乙酷胆碱受体活性恢复恢复有促进作用。
硬膜外腔后间隙注射糖皮质激素治疗腰椎间盘突出症引起的神经根炎性痛，大多数报道有60%的患者疗效较好。疗效不能进一步提高的原因是药物在呈负压的低阻力的硬膜外腔内易流向低阻力的非炎症区，而椎间盘突出部位附近的炎症区因水肿阻力加大，药物到达不充分。而腰椎旁注射的药液可以在压力作用下直接进入神经根管和硬膜外腔侧隐窝和前间隙，直达炎性病灶区从而获得良好疗效。
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腰椎间盘突出可引发椎管内非菌性神经根炎，亦被称为椎间盘源性神经根炎。炎症区域主要在椎间盘周围，包括硬膜外前间隙、侧隐窝、椎间孔及有的可累及椎间关节。在腰椎旁向椎间孔处注射消炎镇痛药液，药物除了有部分滞留在椎间孔、椎间关节处外，一部分药液进入硬膜外腔，直接到达炎性病灶区域，从而消除炎症及疼痛。一般一次注射的药液应在15～20毫升，注药速度可适当加快，使药液借助压力进入椎管内。
2、注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症
在腰椎间孔处注射胶原酶可达到在盘外溶解椎间盘组织的作用，属盘外溶解术，适用于突击型患者。在X光透视下操作更准确。穿剌成功后，先注射造影剂，观察造影剂扩散范围，排除误注入血管或蛛网膜下腔的情况。先给予5毫升局麻药试验性注射，无异常反应后，注入胶原酶溶液1200单位，稀释到4毫升。注药后保持患侧卧位8～12小时。治疗后病人需卧床数日，并对症治疗。
部分患者在注射后出现腰痛，可给予对应外理。有的患者治疗后数日内出体温升高，多为一过性，不需特殊处理。盘外溶解术的并发症明显低于盘内溶解，国内有的单位在盘外注射胶原酶时，发生了截瘫，可能系药物误入了蛛网膜下腔所致。远期的并发症主要有继发性腰椎间隙狭窄，腰椎间关节卡压，继发腰痛。严重者可发生椎间关节骨折。
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3、注射神经破坏药治疗癌痛
在腰椎间孔处注射乙醇、酚甘油、阿霉素及丝裂霉素等能使神经变性的药物，可在较长时间内注射疼痛信号的传导，适用于癌痛患者。由于从腰椎间孔出来的神经多为混合神经，注射后引起下肢运动障碍，需选择适应症。在腰椎间孔注射主要用于治疗腰椎骨转移引起的腰及下肢疼痛。这些患者在下肢剧烈疼痛的同时，多已同时存在因运动神经受累的下肢运动障碍。
4、带状疱疹后遗神经痛
对于病程较短者可先注射局麻药激素混合液。可选用0.5%～1%利多卡因+强地松龙25mg，每周注射一次。效果不佳者可选用神经破坏术。药物可选用无水乙醇、酚甘油。对顽固性剧烈疼痛患者，随着病程进展，常合并有反射性交感神经萎缩症，应同时注射腰交感神经节。治疗应在X光透视引导下进行。治疗前应充分向家属及病人交待可能达到的疗效及可能发生的副反应及并发屋。
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在椎间孔处注射2%利多卡因或0.75%布比卡因可用于一侧臀部或下肢小手术、骨折整复、植皮取皮、清洗缝合创口时麻醉。方法简便。尤其是在野外急救现场、放射科、病房内因无茵条件差难使用硬膜外注射时，可以灵活快速完成麻醉。
6、腰及下肢根性神经痛
腰及下肢根性神经痛(Radicular Neuralgia)是疼痛治疗中常见的病症，目前疼痛门诊多采用硬膜外注射(Epidural Block， EDB)疗法。用椎旁注射替代硬膜外注射对腰及下肢根性神经痛进行治疗。对腰及下肢根性神经痛病人男40例，女22例，平均年龄53.60±2.81 岁。所有病人未发现感觉障碍疾病。腰及下肢根性神经痛诊断标准：病人表现一侧腰或臀部伴同侧下肢放射样疼痛，可从腰部放射至大腿和小腿后侧及小腿外侧。物理检查：病人患肢直腿抬高试验<30。加强试验阳性。本组有37(59.68%)例病人CT/MR显示腰椎间盘膨出或轻度脱出。治疗方法：将病人随机分为椎旁注射和EDB组，用药同为去炎松A 40mg，维生素B121500ug，注射水稀释2%利多卡因为0.5% 15ml。椎旁注射组采用直刺椎旁注射穿刺法，EDB组采用常规穿刺法.治疗后10分钟分别测量纪录病人感觉平面减退范围。治疗3次1疗程，疗效采用视觉模拟评分(VAS)，记录病人不良反应。用t检验分析统计结果。
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治疗结果表明，经1疗程治疗平均VAS评分结果为：椎旁注射组4.15±2.03，与EDB组4.43±2.85对照无显著差异(P>0.05)。椎旁注射组有1例病人出现头晕，EDB组有4例病人出现头晕或恶心。两组不良反应3.21%/12.90%，对照差异显著(P<0.05)。椎旁注射组注射后10分钟，病人感觉平面平均减退范围为：治疗侧T7.12±1.77-L5.5±0.97；对侧T11.20±4.94-L4.6±0.96；EDB组：两侧均为T6.41±1.92-S2.3±1.51，两组间治疗侧感觉平面平均减退范围对照差无异显著(P>0.05)，椎旁注射组两侧感觉平面对照差异显著(P<0.05)。
因此有理由认为，腰椎旁注射技术解除或缓解病人单侧腰及下肢根性神经痛是有效的，对照EDB治疗结果无显著差别。可以认为椎旁注射同样使药物作用在受压神经根，解除神经细胞受压引起的水肿，阻断痛觉传导信号以解除或减轻病人疼痛。同时药液中皮质醇可抑制神经细胞磷脂酶活性，减少前列腺素合成，也能达到解除或减轻病人疼痛的治疗作用.
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该组病人L3～4椎旁注射0.5%利多卡因15ml后10分钟，对两侧感觉平面减退范围测定结果表明，同侧平均减退至T7.12±1.77-L5.5±0.97；对侧为T11.2±4.94-L4.6±0.96。说明腰部椎旁注射产生的感觉平面减退，可能与注射的药液沿着由骶棘肌、腰大肌和腰方肌组成的椎旁间隙和/或经椎间孔进入硬膜外腔扩散有关。
本组椎旁注射药液扩散结果与Purcell-Jones等在CT强化扫描影像下椎旁注射显影液的扩散结果基本一致。即在大多数病例所注射的显影剂似乎主要在硬膜外间隙，有时扩散到双侧且扩散超过T12水平。因此椎旁注射后病人感觉平面平均减退到T7～12水平，自然不能简单地用药液沿腰大肌间隙扩散方式进行解释。只有注射的药液经椎间孔进入硬膜外腔或蛛网膜下腔向上扩散方式才有可能注射到T1脊椎平面。这一结果证实，椎旁注射的药液能够沿着椎间孔进入硬膜外腔或蛛网膜下腔，并且主要注射穿刺侧神经根，而不象EDB出现双侧同样范围注射。因此，椎旁注射较EDB更能够使药物集中作用在损伤侧神经根，从而实现对腰及下肢根性神经痛的有效治疗。同时提示临床疼痛治疗中应用一点穿刺椎旁注射注药也可以注射同侧多根脊神经。
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偶有病人诉头晕感，而EDB治疗后有4例出现头晕或恶心。可能与EDB药液为双侧扩散，较椎旁注射主要以单侧扩散更广泛有关。许多学者报告疼痛治疗中硬膜外腔感染、血肿、截瘫甚至死亡等严重并发症改用椎旁注射治疗后有望避免。特别提示椎旁注射操作不用顾虑老年人椎间韧带钙化造成穿刺困难和操作中误刺入蛛网膜下腔引起的并发症，因此认为直刺法椎旁注射宜作为疼痛诊疗医生治疗根性神经痛的首选治疗技术。有2例病人行腰椎旁穿刺期间回吸有脑脊液，分析与穿刺针过于向内穿刺，误刺入脊神经根袖套有关。
四、腰椎旁注射的禁忌证
1. 原发病诊断不明确的腰腿痛患者不应轻率应用椎间孔注射，以免局部患有肿瘤或感染因穿刺而扩散。
2. 精神心理状态明显异常者及不合作者。
3. 凝血功能异常者。
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4. 穿刺部位有感染者。
5. 低血容量者，因在椎间孔处注射局麻药会注射交感神经纤维，降低血压。
五、主要并发症及防治
在椎间孔处垂直穿剌法的并发症很少，远远低于棘突间硬膜外腔穿刺和过去使用的斜入法椎间孔穿刺，也低于硬膜外腔侧隐窝穿刺。由椎间关节的阻挡作用，穿刺针不会触及神经根、血管，也不会误入蛛网膜下腔。
初学者因不熟练，针尖过度上斜或下斜可刺到上或下一神经根，或刺中出入椎间孔的动、静脉，发生药物误入血管的并发症。这在应用胶原酶或神经破坏性药物时要特别注意。乙醇误注入腰动脉会引起截瘫。针尖刺入包绕神经根的硬膜下层间隙注射，可因胶原酶或神经破坏性药物进入蛛网膜下腔，引起严重的神经损伤。
责任编辑：王薇, 百拇医药
在近代疼痛治疗领域中，腰椎旁注射技术较颈、胸椎旁注射技术应用广泛、操作简便、安全性强，许多某些方面治疗效果要优于硬膜外隙神经注射技术。因此，目前有许多疼痛治疗，正逐渐用椎旁注射技术替代硬膜外隙注射技术。在治疗腰椎间盘突出症是一种方便、安全和有效的治疗方法。
一、椎旁注射的应用解剖
(一) 腰椎
腰椎椎体共有5个，其形态高大。腰1～3两侧上关节突距离大于下关节突距离，而腰5则与之相反。腰3横突最长，从腰2、腰1和腰4、腰5依次变短。腰神经穿出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支以及向前行构成腰交感神经节。
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(二) 脊神经前支
腰1、2、3前支和腰4神经前支一部分组成腰丛。位于腰大肌后侧、腰椎横突前方、腰方肌内侧。腰1神经前支分为髂腹下神经、髂腹股沟神经和与腰2神经相连的生殖股神经。腰2神经下支与腰3、腰4神经前支的一部分均分为较小的前股和较大的后股，前股合成闭孔神经，后股组成股外侧皮神经和股神经。其肌支为腰2、3或4支配腰大肌；腰1支配腰小肌；腰2～3支配髂腰肌。腰4神经前支一部分和腰5神经前支组成腰骶干，再与骶1、2、3神经组成坐骨神经。
(三) 脊神经后支
出椎间孔后分为后内侧支和后外侧支，后内侧支分布于沿途椎间关节连线内侧至后正中线之间的组织结构，于正中线附近穿深筋膜终止于皮下。后外侧支出椎间孔后沿横突背面走行，这也是选择后外侧支注射的穿刺点。其沿途发出许多小分支，分布于椎间关节连线外侧组织中。腰1外侧支分布于臀中肌表面上部；腰2外侧支分布于臀中肌表面下部和臀大肌浅层；腰1～3和骶1后外侧支(也可来自胸11～腰4后外侧支)支配臀上皮神经；腰4～5外侧支分布于骶髂关节或骶后部；腰5和骶1～2后外侧支支配臀下神经，相邻腰神经后支之间普遍存在交通支。
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(四) 脊膜支
又称脊膜返支或窦椎神经，为腰神经后支或腰神经总干分出的分支，经椎间孔返回到椎管内，分布于椎间盘的纤维环、后纵韧带、硬脊膜外隙结缔组织、血管和脊髓背膜等处。该神经损伤可以产生剧烈腰痛，由称为轴性神经痛。
(五) 腰交感神经
由腰1～3灰、白交通支构成腰交感神经节，相连的腰交感神经节组成腰交感神经链。并随内脏支分布于肠系膜下动脉、结肠左曲以下的消化管及盆腔脏器，并有神经纤维伴血管分布至下肢。随血管支分布于腹主动脉丛，髂内、外动脉丛，经灰、白交通支分布于腰神经丛。
二、椎旁注射的技术操作
选择穿刺点时，先确认有椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰4～5椎间盘突出时先找到腰4～5棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中1/3交界处，向患侧(即腰及下肢疼痛侧)旁开2～2.5厘米，即为穿刺点。旁开的距离可有个体差异，笔者测定并经X光验证，男性平均为2.22厘米，女性平均为2 .07厘米。
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患者取侧卧位，患侧在上，令其双髋膝屈曲。皮肤常规消毒后，在穿刺点略向内斜(即向棘突方向)10～15度进针，进针约4厘米时触及关节突(笔者测定男性平均为4.32厘米，女性平均为3.71厘米)，退针至皮下，将针向外斜10～15度，垂直进针约5～6厘米，针尖可触及椎体后缘(笔者测定男性平均为5.82厘米，女性平均为5.60厘米)，将针后退厘米，针尖斜面转向内侧(正对椎间孔)，回吸无血液或脑脊液流出，可注入试验量局麻药，如无药液注入蛛网膜下腔征象可注入消炎镇药液，或注入选影剂观察针尖所处位置进行其它治疗。
有的医生喜欢在棘突旁开3～5厘米处进针，穿刺针向内斜，虽然同样可注射神经根。但刺中神经根、动脉、静脉的机会明显增加，初学者不宜采用。进针的角度向内侧倾斜较大时，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下腔，应预注意。目前使用这种椎旁斜入法穿刺的医生己逐渐减少。
向椎间孔处穿刺时，针尖触及椎体后缘是穿刺到位的标志。由于采用垂直穿刺，针尖不会触及神经根，不会产生“异感”。在椎间孔处注射药物，患者常有向该神经分布区传导的感觉，停止推药后，该感觉消失。试验性注射1～2%利多卡因3～5毫升后数分钟后，相应的注射区内浅感觉减弱或消失应视为注射成功的标志。病人原有的腰及下肢疼痛减轻或消失也帮助确认注射的效果。在椎间孔处注射局麻药后，注射区可出现皮肤触觉、温觉及痛觉减退直至消失。肌力及肌张力降低。直腿抬高试验的角度变大，诱发的牵涉痛减轻。由于药液注射了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮肤温度升高。笔者在腰椎间孔处造影时发现，用力快速注射造影剂，有时造影剂沿椎体外缘向前流至前纵韧带处积聚，此时注入局麻药可注射腰交感神经节，病入出现明显的下肢血流量增加，皮温升高，出汗减少。
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三、腰椎旁注射的适应症
1、治疗腰椎间盘突出症
注射的主要的有效地药物是糖皮质激素。糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜稳定作用，以及抑制神经肽的合成和注射磷酸脂酶A2活性的作用。糖皮质激素更可有效抑制免疫性炎症反应，并能促进已损伤的神经根恢复。糖皮质激素对神经修复的影响，包括有助于调节bFGF的合成，促进神经功能的恢复。早期应用促进神经损伤后运动终板的功能恢复。地塞米松对神经损伤后乙酷胆碱受体活性恢复恢复有促进作用。
硬膜外腔后间隙注射糖皮质激素治疗腰椎间盘突出症引起的神经根炎性痛，大多数报道有60%的患者疗效较好。疗效不能进一步提高的原因是药物在呈负压的低阻力的硬膜外腔内易流向低阻力的非炎症区，而椎间盘突出部位附近的炎症区因水肿阻力加大，药物到达不充分。而腰椎旁注射的药液可以在压力作用下直接进入神经根管和硬膜外腔侧隐窝和前间隙，直达炎性病灶区从而获得良好疗效。
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腰椎间盘突出可引发椎管内非菌性神经根炎，亦被称为椎间盘源性神经根炎。炎症区域主要在椎间盘周围，包括硬膜外前间隙、侧隐窝、椎间孔及有的可累及椎间关节。在腰椎旁向椎间孔处注射消炎镇痛药液，药物除了有部分滞留在椎间孔、椎间关节处外，一部分药液进入硬膜外腔，直接到达炎性病灶区域，从而消除炎症及疼痛。一般一次注射的药液应在15～20毫升，注药速度可适当加快，使药液借助压力进入椎管内。
2、注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症
在腰椎间孔处注射胶原酶可达到在盘外溶解椎间盘组织的作用，属盘外溶解术，适用于突击型患者。在X光透视下操作更准确。穿剌成功后，先注射造影剂，观察造影剂扩散范围，排除误注入血管或蛛网膜下腔的情况。先给予5毫升局麻药试验性注射，无异常反应后，注入胶原酶溶液1200单位，稀释到4毫升。注药后保持患侧卧位8～12小时。治疗后病人需卧床数日，并对症治疗。
部分患者在注射后出现腰痛，可给予对应外理。有的患者治疗后数日内出体温升高，多为一过性，不需特殊处理。盘外溶解术的并发症明显低于盘内溶解，国内有的单位在盘外注射胶原酶时，发生了截瘫，可能系药物误入了蛛网膜下腔所致。远期的并发症主要有继发性腰椎间隙狭窄，腰椎间关节卡压，继发腰痛。严重者可发生椎间关节骨折。
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3、注射神经破坏药治疗癌痛
在腰椎间孔处注射乙醇、酚甘油、阿霉素及丝裂霉素等能使神经变性的药物，可在较长时间内注射疼痛信号的传导，适用于癌痛患者。由于从腰椎间孔出来的神经多为混合神经，注射后引起下肢运动障碍，需选择适应症。在腰椎间孔注射主要用于治疗腰椎骨转移引起的腰及下肢疼痛。这些患者在下肢剧烈疼痛的同时，多已同时存在因运动神经受累的下肢运动障碍。
4、带状疱疹后遗神经痛
对于病程较短者可先注射局麻药激素混合液。可选用0.5%～1%利多卡因+强地松龙25mg，每周注射一次。效果不佳者可选用神经破坏术。药物可选用无水乙醇、酚甘油。对顽固性剧烈疼痛患者，随着病程进展，常合并有反射性交感神经萎缩症，应同时注射腰交感神经节。治疗应在X光透视引导下进行。治疗前应充分向家属及病人交待可能达到的疗效及可能发生的副反应及并发屋。
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在椎间孔处注射2%利多卡因或0.75%布比卡因可用于一侧臀部或下肢小手术、骨折整复、植皮取皮、清洗缝合创口时麻醉。方法简便。尤其是在野外急救现场、放射科、病房内因无茵条件差难使用硬膜外注射时，可以灵活快速完成麻醉。
6、腰及下肢根性神经痛
腰及下肢根性神经痛(Radicular Neuralgia)是疼痛治疗中常见的病症，目前疼痛门诊多采用硬膜外注射(Epidural Block， EDB)疗法。用椎旁注射替代硬膜外注射对腰及下肢根性神经痛进行治疗。对腰及下肢根性神经痛病人男40例，女22例，平均年龄53.60±2.81 岁。所有病人未发现感觉障碍疾病。腰及下肢根性神经痛诊断标准：病人表现一侧腰或臀部伴同侧下肢放射样疼痛，可从腰部放射至大腿和小腿后侧及小腿外侧。物理检查：病人患肢直腿抬高试验<30。加强试验阳性。本组有37(59.68%)例病人CT/MR显示腰椎间盘膨出或轻度脱出。治疗方法：将病人随机分为椎旁注射和EDB组，用药同为去炎松A 40mg，维生素B121500ug，注射水稀释2%利多卡因为0.5% 15ml。椎旁注射组采用直刺椎旁注射穿刺法，EDB组采用常规穿刺法.治疗后10分钟分别测量纪录病人感觉平面减退范围。治疗3次1疗程，疗效采用视觉模拟评分(VAS)，记录病人不良反应。用t检验分析统计结果。
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治疗结果表明，经1疗程治疗平均VAS评分结果为：椎旁注射组4.15±2.03，与EDB组4.43±2.85对照无显著差异(P>0.05)。椎旁注射组有1例病人出现头晕，EDB组有4例病人出现头晕或恶心。两组不良反应3.21%/12.90%，对照差异显著(P<0.05)。椎旁注射组注射后10分钟，病人感觉平面平均减退范围为：治疗侧T7.12±1.77-L5.5±0.97；对侧T11.20±4.94-L4.6±0.96；EDB组：两侧均为T6.41±1.92-S2.3±1.51，两组间治疗侧感觉平面平均减退范围对照差无异显著(P>0.05)，椎旁注射组两侧感觉平面对照差异显著(P<0.05)。
因此有理由认为，腰椎旁注射技术解除或缓解病人单侧腰及下肢根性神经痛是有效的，对照EDB治疗结果无显著差别。可以认为椎旁注射同样使药物作用在受压神经根，解除神经细胞受压引起的水肿，阻断痛觉传导信号以解除或减轻病人疼痛。同时药液中皮质醇可抑制神经细胞磷脂酶活性，减少前列腺素合成，也能达到解除或减轻病人疼痛的治疗作用.
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该组病人L3～4椎旁注射0.5%利多卡因15ml后10分钟，对两侧感觉平面减退范围测定结果表明，同侧平均减退至T7.12±1.77-L5.5±0.97；对侧为T11.2±4.94-L4.6±0.96。说明腰部椎旁注射产生的感觉平面减退，可能与注射的药液沿着由骶棘肌、腰大肌和腰方肌组成的椎旁间隙和/或经椎间孔进入硬膜外腔扩散有关。
本组椎旁注射药液扩散结果与Purcell-Jones等在CT强化扫描影像下椎旁注射显影液的扩散结果基本一致。即在大多数病例所注射的显影剂似乎主要在硬膜外间隙，有时扩散到双侧且扩散超过T12水平。因此椎旁注射后病人感觉平面平均减退到T7～12水平，自然不能简单地用药液沿腰大肌间隙扩散方式进行解释。只有注射的药液经椎间孔进入硬膜外腔或蛛网膜下腔向上扩散方式才有可能注射到T1脊椎平面。这一结果证实，椎旁注射的药液能够沿着椎间孔进入硬膜外腔或蛛网膜下腔，并且主要注射穿刺侧神经根，而不象EDB出现双侧同样范围注射。因此，椎旁注射较EDB更能够使药物集中作用在损伤侧神经根，从而实现对腰及下肢根性神经痛的有效治疗。同时提示临床疼痛治疗中应用一点穿刺椎旁注射注药也可以注射同侧多根脊神经。
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偶有病人诉头晕感，而EDB治疗后有4例出现头晕或恶心。可能与EDB药液为双侧扩散，较椎旁注射主要以单侧扩散更广泛有关。许多学者报告疼痛治疗中硬膜外腔感染、血肿、截瘫甚至死亡等严重并发症改用椎旁注射治疗后有望避免。特别提示椎旁注射操作不用顾虑老年人椎间韧带钙化造成穿刺困难和操作中误刺入蛛网膜下腔引起的并发症，因此认为直刺法椎旁注射宜作为疼痛诊疗医生治疗根性神经痛的首选治疗技术。有2例病人行腰椎旁穿刺期间回吸有脑脊液，分析与穿刺针过于向内穿刺，误刺入脊神经根袖套有关。
四、腰椎旁注射的禁忌证
1. 原发病诊断不明确的腰腿痛患者不应轻率应用椎间孔注射，以免局部患有肿瘤或感染因穿刺而扩散。
2. 精神心理状态明显异常者及不合作者。
3. 凝血功能异常者。
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4. 穿刺部位有感染者。
5. 低血容量者，因在椎间孔处注射局麻药会注射交感神经纤维，降低血压。
五、主要并发症及防治
在椎间孔处垂直穿剌法的并发症很少，远远低于棘突间硬膜外腔穿刺和过去使用的斜入法椎间孔穿刺，也低于硬膜外腔侧隐窝穿刺。由椎间关节的阻挡作用，穿刺针不会触及神经根、血管，也不会误入蛛网膜下腔。
初学者因不熟练，针尖过度上斜或下斜可刺到上或下一神经根，或刺中出入椎间孔的动、静脉，发生药物误入血管的并发症。这在应用胶原酶或神经破坏性药物时要特别注意。乙醇误注入腰动脉会引起截瘫。针尖刺入包绕神经根的硬膜下层间隙注射，可因胶原酶或神经破坏性药物进入蛛网膜下腔，引起严重的神经损伤。
责任编辑：王薇, 百拇医药