抑郁/焦虑共病现象及其治疗
"共病"源于ICD-10、DSM-ⅢR的多轴诊断，通过标准化精神现状检查(SCAN和CIDI)，发现多个独立的精神疾病共存于一名患者，即一名患者符合一种以上疾病的诊断标准，得出多个疾病诊断。因此自20世纪80年代后期，共病现象引起人们注意，相关研究报导逐渐增多。
抑郁/焦虑共病(comorbid anxiety and depression CDA)临床常见，其共患率高达19.2%~50%。关于抑郁/焦虑共病的疾病分类学问题尚在研究中，临床亦有多种不同的共病表现。
①如作为疾病，抑郁症和焦虑症共存于同一患者，可以DA表示。
②作为症状共存于某一疾病，如抑郁症的焦虑症状，以DA表示，或焦虑症的抑郁症状，以Ad表示，如：
①焦虑症状在抑郁也有几种不同的情况，抑郁症状明显时焦虑可能减轻。存在焦虑是抑郁前驱症状之说。
, 百拇医药
②二者同时出现，同时减轻。
③二者同时出现，抑郁症状缓解后焦虑症状持续。
袁勇贵、张心保通过对抑郁焦虑共病的临床，心理社会因素和生物学研究，发现共病组与单一抑郁组、焦虑组患者之间存在很多共同之处，亦有明显差异，如共病组：
①起病较晚，年龄偏大；
②起病较急；
③临床症状较重，社会职业功能损害较明显；
④药物治疗显效较晚。
共同之处或无明显差异的是：(见图1)
①家族史与抑郁组接近。
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②较高自杀意念和行为的发生率与抑郁组无差异。
③病程、近期预后三组无差异；
④负性生活事件三组无差异；
⑤EPQ的N因子分三组均显著高于国内常模；
⑥血浆单胺递质异常，但三组无差异。
由于研究样本量不足够大，难以对共病的疾病分类学下结论。目前对抑郁焦虑共病的归属存在不同看法，或认为是二个独立疾病的共存；或认为是一个疾病谱的二个极端，中间是不同程度的共存，具有同一的致病因素，共同的生物学基础。
一、流行病学研究
各研究报告不一，与抑郁合并存在不同焦虑障碍有关。有报导约有2/3的抑郁患者存在焦虑症状。抑郁症与广泛性焦虑共病最常见。美国共病调查，诊断为抑郁症患者在1-2年内有发生广泛性焦虑的危险；而诊断为广泛性焦虑并无抑郁症状约40%在1-2年内伴发抑郁，其他如惊恐障碍，社交恐惧症患者亦有30-50%伴发抑郁。
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二、抑郁/焦虑共病现象的临床表现
抑郁症的主要症状为抑郁心境，快乐感缺乏，动力不足，兴趣减退，体重变化等。
焦虑症的主要症状为恐惧紧张，植物神经功能亢进的躯体症状，以及运动性不安和回避行为。
抑郁/焦虑共病除上述各自特征性症状，其共有的症状为睡眠障碍、忧虑、自杀观念和行为，易激惹、注意困难、以及慢性疼痛、疲乏、胃肠症状。
抑郁/焦虑共病常见人群为：
①不典型抑郁症患者；
②更年期和老年期抑郁患者；
③继发性抑郁和严重焦虑症患者；
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④女性；
⑤经历严重应激性事件(包括心理、躯体应激源)者；
⑥严重精神病早期患者。
三、处理原则：
①详细了解病史
②排除强迫症，心境恶劣，人格障碍等疾患
③详细了解治疗史，掌握治疗成功和失败的经验
④建立良好的医患关系
⑤加强心理治疗
⑥定期随访。
四、治疗
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应以治疗为目标，疗程3-12个月进行评价，药物治疗，首选具有抗焦虑作用的抗抑郁药治疗，酌情亦可选用抗抑郁药物加抗焦虑药物联合治疗，如SSRIs+BZDS(但不宜长期使用)或抗抑郁药加丁螺环酮或合并黛力新。
1、苯二氮卓类药物，可使患者焦虑症状早期改善，但抑郁症状未能得到治疗，且长期应用易产生药物依赖。可于抗抑郁药治疗早期合并应用，等抗抑郁药物发挥疗效，焦虑得以改善后减量停服。
2、三环类抗抑郁药，其抗抑郁和抗焦虑作用均较强，疗效明显，须注意药物引发的不良反应及药物相互作用。有效剂量需滴定，往往因为患者耐受性影响达到有效剂量，致疗效不理想。
3、SSRIs：治疗抑郁有效，焦虑症状难以在早期获得改善，且某些SSRI可引发激越，加重焦虑及睡眠紊乱，建议早期，短时间合并BZDS以补不足，如患者属强迫症，恐惧症或惊恐发作与抑郁共病，则首选SSRIS可能效果更好。
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4、SNRI，文拉法辛是一种双受体作用强效抗抑郁药，临床研究亦显示该药可在早期改善焦虑。Silverstone等以每日75-225mg的文拉法辛缓释剂治疗DA患者，以HAMD和HAMA评价疗效，发现其有效率明显高于安慰剂(见图2)。在其另一项多中心双盲，随机、安慰剂、氟西汀(20-60mg/d)和文拉法辛缓释剂(75-225mg/d)的研究中，于12周终点评价时，其有效患者百分率以文拉法辛ER组最高为65%，氟西汀组为51%，安慰剂组为39%，疗效差异具有统计性意义(见图3)，Rudoph对6项研究进行荟萃分析，显示文拉法辛治疗抑郁/焦虑共病疗效明显优于安慰剂。
此外其他抗抑郁药如曲唑酮，米安舍林，瑞美隆等亦具有良好的抗焦虑作用，可从抑郁/焦虑共病者选用。
尽管抑郁/焦虑共病现象复杂，病因学和发病机理现尚未探明，其分类归属问题存在争议，但是临床常见则是不争的事实，抑郁/焦虑共病较之单一的抑郁症和焦虑症存在更明显的社会功能受损，需要社会帮助。患者常伴有许多难以解释的躯体症状，促使患者到处就医反复检查，消耗和浪费大量的卫生资源，对于患者来讲，共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，而且对治疗反应不佳，预后不良，自杀危险性升高，均严重危害患者，值得医生们予以重视，加强防治。
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参考文献
1、袁勇贵、张心保、李箕君等，焦虑和抑郁障碍共病的临床，心理社会因素和生物学研究，精神相关疾病论坛，成都大西南医药信息中心主办2001年第4期P2-8。
2、silverstone PH et al: J. Clin psychiatry 2001;62:523-529.
3、silverstone PH, Ravindran A: Once-daily venlafaxine extended releqse(XR) compared with flaoxetine in outpatients with depression and anxiety. J. clin psychiatry 60:22-28,1999.
责任编辑：王民, 百拇医药( 舒良)
抑郁/焦虑共病(comorbid anxiety and depression CDA)临床常见，其共患率高达19.2%~50%。关于抑郁/焦虑共病的疾病分类学问题尚在研究中，临床亦有多种不同的共病表现。
①如作为疾病，抑郁症和焦虑症共存于同一患者，可以DA表示。
②作为症状共存于某一疾病，如抑郁症的焦虑症状，以DA表示，或焦虑症的抑郁症状，以Ad表示，如：
①焦虑症状在抑郁也有几种不同的情况，抑郁症状明显时焦虑可能减轻。存在焦虑是抑郁前驱症状之说。
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②二者同时出现，同时减轻。
③二者同时出现，抑郁症状缓解后焦虑症状持续。
袁勇贵、张心保通过对抑郁焦虑共病的临床，心理社会因素和生物学研究，发现共病组与单一抑郁组、焦虑组患者之间存在很多共同之处，亦有明显差异，如共病组：
①起病较晚，年龄偏大；
②起病较急；
③临床症状较重，社会职业功能损害较明显；
④药物治疗显效较晚。
共同之处或无明显差异的是：(见图1)
①家族史与抑郁组接近。
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②较高自杀意念和行为的发生率与抑郁组无差异。
③病程、近期预后三组无差异；
④负性生活事件三组无差异；
⑤EPQ的N因子分三组均显著高于国内常模；
⑥血浆单胺递质异常，但三组无差异。
由于研究样本量不足够大，难以对共病的疾病分类学下结论。目前对抑郁焦虑共病的归属存在不同看法，或认为是二个独立疾病的共存；或认为是一个疾病谱的二个极端，中间是不同程度的共存，具有同一的致病因素，共同的生物学基础。
一、流行病学研究
各研究报告不一，与抑郁合并存在不同焦虑障碍有关。有报导约有2/3的抑郁患者存在焦虑症状。抑郁症与广泛性焦虑共病最常见。美国共病调查，诊断为抑郁症患者在1-2年内有发生广泛性焦虑的危险；而诊断为广泛性焦虑并无抑郁症状约40%在1-2年内伴发抑郁，其他如惊恐障碍，社交恐惧症患者亦有30-50%伴发抑郁。
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二、抑郁/焦虑共病现象的临床表现
抑郁症的主要症状为抑郁心境，快乐感缺乏，动力不足，兴趣减退，体重变化等。
焦虑症的主要症状为恐惧紧张，植物神经功能亢进的躯体症状，以及运动性不安和回避行为。
抑郁/焦虑共病除上述各自特征性症状，其共有的症状为睡眠障碍、忧虑、自杀观念和行为，易激惹、注意困难、以及慢性疼痛、疲乏、胃肠症状。
抑郁/焦虑共病常见人群为：
①不典型抑郁症患者；
②更年期和老年期抑郁患者；
③继发性抑郁和严重焦虑症患者；
, 百拇医药
④女性；
⑤经历严重应激性事件(包括心理、躯体应激源)者；
⑥严重精神病早期患者。
三、处理原则：
①详细了解病史
②排除强迫症，心境恶劣，人格障碍等疾患
③详细了解治疗史，掌握治疗成功和失败的经验
④建立良好的医患关系
⑤加强心理治疗
⑥定期随访。
四、治疗
, 百拇医药
应以治疗为目标，疗程3-12个月进行评价，药物治疗，首选具有抗焦虑作用的抗抑郁药治疗，酌情亦可选用抗抑郁药物加抗焦虑药物联合治疗，如SSRIs+BZDS(但不宜长期使用)或抗抑郁药加丁螺环酮或合并黛力新。
1、苯二氮卓类药物，可使患者焦虑症状早期改善，但抑郁症状未能得到治疗，且长期应用易产生药物依赖。可于抗抑郁药治疗早期合并应用，等抗抑郁药物发挥疗效，焦虑得以改善后减量停服。
2、三环类抗抑郁药，其抗抑郁和抗焦虑作用均较强，疗效明显，须注意药物引发的不良反应及药物相互作用。有效剂量需滴定，往往因为患者耐受性影响达到有效剂量，致疗效不理想。
3、SSRIs：治疗抑郁有效，焦虑症状难以在早期获得改善，且某些SSRI可引发激越，加重焦虑及睡眠紊乱，建议早期，短时间合并BZDS以补不足，如患者属强迫症，恐惧症或惊恐发作与抑郁共病，则首选SSRIS可能效果更好。
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4、SNRI，文拉法辛是一种双受体作用强效抗抑郁药，临床研究亦显示该药可在早期改善焦虑。Silverstone等以每日75-225mg的文拉法辛缓释剂治疗DA患者，以HAMD和HAMA评价疗效，发现其有效率明显高于安慰剂(见图2)。在其另一项多中心双盲，随机、安慰剂、氟西汀(20-60mg/d)和文拉法辛缓释剂(75-225mg/d)的研究中，于12周终点评价时，其有效患者百分率以文拉法辛ER组最高为65%，氟西汀组为51%，安慰剂组为39%，疗效差异具有统计性意义(见图3)，Rudoph对6项研究进行荟萃分析，显示文拉法辛治疗抑郁/焦虑共病疗效明显优于安慰剂。
此外其他抗抑郁药如曲唑酮，米安舍林，瑞美隆等亦具有良好的抗焦虑作用，可从抑郁/焦虑共病者选用。
尽管抑郁/焦虑共病现象复杂，病因学和发病机理现尚未探明，其分类归属问题存在争议，但是临床常见则是不争的事实，抑郁/焦虑共病较之单一的抑郁症和焦虑症存在更明显的社会功能受损，需要社会帮助。患者常伴有许多难以解释的躯体症状，促使患者到处就医反复检查，消耗和浪费大量的卫生资源，对于患者来讲，共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，而且对治疗反应不佳，预后不良，自杀危险性升高，均严重危害患者，值得医生们予以重视，加强防治。
, 百拇医药
参考文献
1、袁勇贵、张心保、李箕君等，焦虑和抑郁障碍共病的临床，心理社会因素和生物学研究，精神相关疾病论坛，成都大西南医药信息中心主办2001年第4期P2-8。
2、silverstone PH et al: J. Clin psychiatry 2001;62:523-529.
3、silverstone PH, Ravindran A: Once-daily venlafaxine extended releqse(XR) compared with flaoxetine in outpatients with depression and anxiety. J. clin psychiatry 60:22-28,1999.
责任编辑：王民, 百拇医药( 舒良)