乳腺癌系统性辅助治疗
● 术后辅助性治疗包括化疗、内分泌治疗、生物药物治疗及放疗等，初步奠定了辅助治疗在乳腺癌综合治疗中的重要地位。
近年来可手术的乳腺癌术后的规范性辅助治疗已取得了长足的进步。术后辅助性治疗包括化疗、内分泌治疗、生物药物治疗及放疗等，其目的旨在杀灭体内脏器的临床微小转移灶，降低局部复发或远处转移，以达到提高生存期的目的。资料显示，辅助性内分泌治疗可以使乳腺癌死亡率下降30%-40%，而辅助性化疗则使乳腺癌的死亡率降低约25%，这些结果已初步奠定了辅助治疗在乳腺癌综合治疗中的重要地位。
结合业内现状，术后乳腺癌辅助治疗中的一系列问题仍有待于探讨和规范。
化疗的推荐方案和剂量
乳腺癌术后一线联合化疗方案主要是CAF(CEF)和CMF方案。临床研究已表明CAF(CEF)方案在改善病人的生存率方面优于CMF治疗。4个疗程的AC方案，其疗效相当于6个疗程的CMF方案。目前含蒽环类药物的CAF(CEF)治疗被公认为辅助化疗的标准一线方案，尤其适用于绝经前或淋巴结阳性或阴性的高危患者，6个疗程的CAF(CEF)是最佳疗程数选择。但CMF方案仍可作为低危病人、心功能不全者的合理选择。
, 百拇医药
化疗药物的剂量至关重要，需按照病人体表面积计算。目前推荐的常规最低起始剂量为：CTX 600mg/mk2,阿霉素50mg/m2 (表阿霉素60mg/m2) 5Fu 600mg/m2。国外的表霉素剂量，可用到90-120mg/m2。但作为辅助化疗，更高剂量的方案(如外周干细胞移植支持下的大剂量化疗)似乎并无优越性。
● 临床研究已表明CAF(CEF) 方案在改善人的生存率方面优于CMF 治疗
AC联合紫杉醇类药物的疗效
最近报道的BCIKG001 研究发现，在乳腺癌的辅助治疗中，TAC(含泰素帝)方案在改善病人的无病生存率和总生存率方面，均优于CAF方案。较早的CALGB9344试验(4 × AC VS 4 ×AC→4T, 即AC/T方案，泰素为175mg/m2)和美国MD Anderson 研究显示：AC/T 治疗组的无病生存期(DFS)和总生存率(OS)指标均优于不含紫杉醇药物的方案。2002年ASCO会议报告指出，1-3个淋巴结转移的患者用AC/T方案后，DFS的结果优于AC方案，但对4个淋巴结以上阳性病人，尚无统计学意义上的差别。雌激素受体(ER)阳性的病人，对于紫杉醇药物更敏感。因此，对ER阳性，1-3个淋巴结转移患者，更趋于推荐AC/T治疗方案。
, http://www.100md.com
● 对ER阳性，1-3个淋巴转移患者，更趋于推荐AC/T治疗方案
如何进一步提高辅助治疗疗效，一些生物学指标如HER2 很重要。有很多因素与乳腺癌预后不良有关，但是尚没有明确的肿癌指标或患者特性能够对于化疗药物疗效起到预测作用。乳腺癌HER2已经研究了很多年，已经明确HER2过度表达与预后不良、肿癌浸润性密切相关，可能对预测一些化疗药物的疗效有帮助。文献报告HER2过度表达的肿瘤可能对蒽环类药物、及其剂量的大小特别敏感而对CMF方案效果差。HER2表达过度的程度则可以预测某些药物如赫赛汀○R的疗效。
P53是另一个很有潜力的预测指标，动物实验和一些临床资料显示P53突变的肿瘤对紫杉醇类药物特别敏感而对蒽环类相对耐药。目前国外URBC正在进行一项随机临床试验分别使用泰素帝、泰素帝加表阿霉素、不含泰素帝的表阿霉素方案观察P53状态与不同化疗方案的相关性。
, http://www.100md.com
最近发表在2002年《自然》的一篇文献报道了对78例未接受化疗、淋巴结阴性的乳腺癌患者随访8年，结果44例患者没有复发，将这些复发和没有复发的患者标本进行5000多个基因位点分析发现其中231个基因与乳腺癌复发有关，在231个基因中筛选出70个基因与患者不良预后密切相关。按照St.Gallen标准，上述患者中82%需要接受化疗，而按这些基因分析有55%患者需接受化疗。因此基因分析指导化疗可能提高辅助化疗的疗效。
● 文献报告HER2过度表达的肿瘤可能对蒽环类药物、及基剂量的大小特别敏感，而对CMF方案效果差。基因分析指导化疗可能提高辅助化疗的疗效
内分泌辅助治疗对激素受体阳性的病人很重要
内分泌治疗是通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素的生成而达到抑制激素依赖性肿瘤细胞生长的作用，是乳腺癌综合治疗中不可缺少的治疗方法。目前认为，对于雌激素或孕激素受体阳性的乳腺癌病人，不论其年龄，绝经状态，肿瘤大小或有否淋巴结转移，均应接受辅助性内分泌治疗。
, 百拇医药
最常用的内分泌治疗一线药物三苯氧胺，是雌二醇的类似物，其在体内和雌激素受体(ER)形成二聚本，从而竞争性地抑制乳腺癌的雌激素受体，故具有抗肿瘤和激素样的双重作用，称之为不完全拮抗剂。三苯氧胺对ER/PR受体阳性病人的有效率78%，但ER/PR阴性者仅10%，而ER/PR二者之一阳性者的疗效为45%。
EBCTCG临床研究发现：雌激素受体阳性病人5年连续服用三苯氧胺可以降低10年内乳腺癌复发风险率47%，使淋巴结阴性病人死亡率下降5.6%,使淋巴结阳性病人死亡率下降10.9%。
根据复发，死亡的年优势比下降程度，连续5年服用三苯氧胺者较服用2年者疗效好，而2年服用者又优于仅用1年的病人。目前尚无文献认为超过5年的三苯氧胺治疗可以提高内分泌治疗的疗效，故5年的三苯氧胺治疗期是最佳的选择。
另一类内分泌治疗常用的药物为芳香化酶抑制剂，代表性药物包括Letrozole、Anatrozole 及Exemestane。应该说第三代芳香化酶抑制剂在晚期和转移性乳腺癌的内分泌治疗中，效果优于三苯氧胺，但作为一线辅助内分泌治疗，尚缺乏大样本长期随访的临床研究结论。然而该药的另一个重要优势是对部分三苯氧胺治疗无效的病人仍然有效(12-29%)，故可推荐为一线药物治疗失败后的补救措施。
, http://www.100md.com
临床上经常引用的ATAC临床试验，把1056例激素受体阳性的绝经期病人随机分为三苯氧胺组，三苯氧胺十Anatrozole 组和 Anatrozole三组，中位随访期33.3月，观察二种激素药物全用是否优于单药组。结果显示，Anatrozole单药组的无瘤生存期和总生存期均优于联合用药组(P =0.0054)。同时Anatrozole单药组在DFS和OS以及降低对侧乳腺癌发病率方面均优于三苯氧胺。在安全性方面，Anatrozole在子宫内膜癌，阴道出血，心血管疾病，血栓性疾病及潮热，体重增加等不良事件的发生率上明显低于三苯氧胺组，但后者的骨质疏松和肌肉酸痛发生较少。
乳腺癌的药物治疗和内分泌治疗顺序如何
初步结论提示，不要在化疗的同时用三苯氧胺，最好在治疗结束后序贯应用内分泌治疗。
2000年ASCO会议报道了一组临床研究结果。试验分为3组：化疗结束后用三苯氧胺，化疗的同时合用三苯氧胺，单用三苯氧胺。随访8年结果显示：化疗结束后用三苯氧胺的患者无病生存期最长。而化疗同时合用三苯氧胺，可能增加这两种治疗的副作用。
● 初步结论提示，不要在化疗的同时用三苯氧胺，最好在治疗结束后继续应用内分泌治疗。
责任编辑：王民, 百拇医药(沈坤炜 )
近年来可手术的乳腺癌术后的规范性辅助治疗已取得了长足的进步。术后辅助性治疗包括化疗、内分泌治疗、生物药物治疗及放疗等，其目的旨在杀灭体内脏器的临床微小转移灶，降低局部复发或远处转移，以达到提高生存期的目的。资料显示，辅助性内分泌治疗可以使乳腺癌死亡率下降30%-40%，而辅助性化疗则使乳腺癌的死亡率降低约25%，这些结果已初步奠定了辅助治疗在乳腺癌综合治疗中的重要地位。
结合业内现状，术后乳腺癌辅助治疗中的一系列问题仍有待于探讨和规范。
化疗的推荐方案和剂量
乳腺癌术后一线联合化疗方案主要是CAF(CEF)和CMF方案。临床研究已表明CAF(CEF)方案在改善病人的生存率方面优于CMF治疗。4个疗程的AC方案，其疗效相当于6个疗程的CMF方案。目前含蒽环类药物的CAF(CEF)治疗被公认为辅助化疗的标准一线方案，尤其适用于绝经前或淋巴结阳性或阴性的高危患者，6个疗程的CAF(CEF)是最佳疗程数选择。但CMF方案仍可作为低危病人、心功能不全者的合理选择。
, 百拇医药
化疗药物的剂量至关重要，需按照病人体表面积计算。目前推荐的常规最低起始剂量为：CTX 600mg/mk2,阿霉素50mg/m2 (表阿霉素60mg/m2) 5Fu 600mg/m2。国外的表霉素剂量，可用到90-120mg/m2。但作为辅助化疗，更高剂量的方案(如外周干细胞移植支持下的大剂量化疗)似乎并无优越性。
● 临床研究已表明CAF(CEF) 方案在改善人的生存率方面优于CMF 治疗
AC联合紫杉醇类药物的疗效
最近报道的BCIKG001 研究发现，在乳腺癌的辅助治疗中，TAC(含泰素帝)方案在改善病人的无病生存率和总生存率方面，均优于CAF方案。较早的CALGB9344试验(4 × AC VS 4 ×AC→4T, 即AC/T方案，泰素为175mg/m2)和美国MD Anderson 研究显示：AC/T 治疗组的无病生存期(DFS)和总生存率(OS)指标均优于不含紫杉醇药物的方案。2002年ASCO会议报告指出，1-3个淋巴结转移的患者用AC/T方案后，DFS的结果优于AC方案，但对4个淋巴结以上阳性病人，尚无统计学意义上的差别。雌激素受体(ER)阳性的病人，对于紫杉醇药物更敏感。因此，对ER阳性，1-3个淋巴结转移患者，更趋于推荐AC/T治疗方案。
, http://www.100md.com
● 对ER阳性，1-3个淋巴转移患者，更趋于推荐AC/T治疗方案
如何进一步提高辅助治疗疗效，一些生物学指标如HER2 很重要。有很多因素与乳腺癌预后不良有关，但是尚没有明确的肿癌指标或患者特性能够对于化疗药物疗效起到预测作用。乳腺癌HER2已经研究了很多年，已经明确HER2过度表达与预后不良、肿癌浸润性密切相关，可能对预测一些化疗药物的疗效有帮助。文献报告HER2过度表达的肿瘤可能对蒽环类药物、及其剂量的大小特别敏感而对CMF方案效果差。HER2表达过度的程度则可以预测某些药物如赫赛汀○R的疗效。
P53是另一个很有潜力的预测指标，动物实验和一些临床资料显示P53突变的肿瘤对紫杉醇类药物特别敏感而对蒽环类相对耐药。目前国外URBC正在进行一项随机临床试验分别使用泰素帝、泰素帝加表阿霉素、不含泰素帝的表阿霉素方案观察P53状态与不同化疗方案的相关性。
, http://www.100md.com
最近发表在2002年《自然》的一篇文献报道了对78例未接受化疗、淋巴结阴性的乳腺癌患者随访8年，结果44例患者没有复发，将这些复发和没有复发的患者标本进行5000多个基因位点分析发现其中231个基因与乳腺癌复发有关，在231个基因中筛选出70个基因与患者不良预后密切相关。按照St.Gallen标准，上述患者中82%需要接受化疗，而按这些基因分析有55%患者需接受化疗。因此基因分析指导化疗可能提高辅助化疗的疗效。
● 文献报告HER2过度表达的肿瘤可能对蒽环类药物、及基剂量的大小特别敏感，而对CMF方案效果差。基因分析指导化疗可能提高辅助化疗的疗效
内分泌辅助治疗对激素受体阳性的病人很重要
内分泌治疗是通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素的生成而达到抑制激素依赖性肿瘤细胞生长的作用，是乳腺癌综合治疗中不可缺少的治疗方法。目前认为，对于雌激素或孕激素受体阳性的乳腺癌病人，不论其年龄，绝经状态，肿瘤大小或有否淋巴结转移，均应接受辅助性内分泌治疗。
, 百拇医药
最常用的内分泌治疗一线药物三苯氧胺，是雌二醇的类似物，其在体内和雌激素受体(ER)形成二聚本，从而竞争性地抑制乳腺癌的雌激素受体，故具有抗肿瘤和激素样的双重作用，称之为不完全拮抗剂。三苯氧胺对ER/PR受体阳性病人的有效率78%，但ER/PR阴性者仅10%，而ER/PR二者之一阳性者的疗效为45%。
EBCTCG临床研究发现：雌激素受体阳性病人5年连续服用三苯氧胺可以降低10年内乳腺癌复发风险率47%，使淋巴结阴性病人死亡率下降5.6%,使淋巴结阳性病人死亡率下降10.9%。
根据复发，死亡的年优势比下降程度，连续5年服用三苯氧胺者较服用2年者疗效好，而2年服用者又优于仅用1年的病人。目前尚无文献认为超过5年的三苯氧胺治疗可以提高内分泌治疗的疗效，故5年的三苯氧胺治疗期是最佳的选择。
另一类内分泌治疗常用的药物为芳香化酶抑制剂，代表性药物包括Letrozole、Anatrozole 及Exemestane。应该说第三代芳香化酶抑制剂在晚期和转移性乳腺癌的内分泌治疗中，效果优于三苯氧胺，但作为一线辅助内分泌治疗，尚缺乏大样本长期随访的临床研究结论。然而该药的另一个重要优势是对部分三苯氧胺治疗无效的病人仍然有效(12-29%)，故可推荐为一线药物治疗失败后的补救措施。
, http://www.100md.com
临床上经常引用的ATAC临床试验，把1056例激素受体阳性的绝经期病人随机分为三苯氧胺组，三苯氧胺十Anatrozole 组和 Anatrozole三组，中位随访期33.3月，观察二种激素药物全用是否优于单药组。结果显示，Anatrozole单药组的无瘤生存期和总生存期均优于联合用药组(P =0.0054)。同时Anatrozole单药组在DFS和OS以及降低对侧乳腺癌发病率方面均优于三苯氧胺。在安全性方面，Anatrozole在子宫内膜癌，阴道出血，心血管疾病，血栓性疾病及潮热，体重增加等不良事件的发生率上明显低于三苯氧胺组，但后者的骨质疏松和肌肉酸痛发生较少。
乳腺癌的药物治疗和内分泌治疗顺序如何
初步结论提示，不要在化疗的同时用三苯氧胺，最好在治疗结束后序贯应用内分泌治疗。
2000年ASCO会议报道了一组临床研究结果。试验分为3组：化疗结束后用三苯氧胺，化疗的同时合用三苯氧胺，单用三苯氧胺。随访8年结果显示：化疗结束后用三苯氧胺的患者无病生存期最长。而化疗同时合用三苯氧胺，可能增加这两种治疗的副作用。
● 初步结论提示，不要在化疗的同时用三苯氧胺，最好在治疗结束后继续应用内分泌治疗。
责任编辑：王民, 百拇医药(沈坤炜 )