脑血管病的规范化治疗——卒中的二级预防
卒中的二级预防是指有过一次急性卒中事件(包括TIA、脑梗死等)，防止再次发生卒中所采取的防治措施。国内外大量临床研究证明，重视二级预防并采取有效措施是减少卒中发病率、死亡率和再发卒中的唯一有效方法。例如，芬兰由于采取了有效措施，1989年卒中的死亡率比1972年下降了50%。众所周知卒中是一种复发性疾病，为此，许多患者及其家人认为每半年输一次液就能预防脑梗死复发，这种认识是没有科学依据的。可悲的是，这种信息大多数是从一些医务人员那里得到的，致使病人深信不移。事实上，这种做法给病人带来不必要的痛苦，同时造成大量的医药浪费。我们认为应该呼吁社会，予以纠正。
在此，我们提出卒中二级预防的机理和具体方法：
一、卒中可干预危险因素
1.疾病所致的危险因素：高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、心律紊乱、血液的高凝状态、高纤维蛋白原血症、高脂血症、高血小板聚集、高同型半胱氨酸血症等目前均被视为卒中的独立危险因素，积极治疗相关疾病本身就是预防性治疗卒中。
, http://www.100md.com
2.改善不良的生活习惯也是卒中二级预防不可缺少的重要措施。如：避免高脂、高糖、高盐饮食，戒烟、酒等。
3.定期做神经系统检查及必要的辅助检查和化验检查。
4.根据自身情况加强锻炼,对病人及其家属进行健康教育。
二、二级预防的循证医学结果
近年来，针对心脑血管病方面，国际上出现一些具有循证医学证据的被视为里程碑的临床研究结果，给了我们极大的鼓舞。其中包括：
1. PROGRESS(培哚普利预防卒中再发研究)
研究方法：来自亚洲、澳大利亚和欧洲172个医学中心的6105例卒中患者被随机分组接受活性药物(n=3051)或安慰剂(n=3054)治疗。采用ACEI培哚普利(4mg/d)为基础的灵活方案，根据经治医生的判断，加用利尿剂吲达帕胺。
, 百拇医药
研究终点：总卒中发生率。
研究结果：经过四年随访，培哚普利与吲达帕胺联合治疗使血压下降12/5mmHg，卒中危险性下降43%。
结论：对既往有卒中或TIA病史的患者，无论血压升高与否，目前认为应常规考虑采用这两种药物的联合治疗。
2. HOPE(The Heart Outcome Prevention Evaluation，雷米普利心脏病的预防评价研究)
研究结果表明：心血管病人口服Ramipril(雷米普利)10mg/日或安慰剂对照研究，4.5年随访后发 现：心血管死亡，非致死性卒中和心肌梗死率总的下降22%，卒中发病率下降32%。这一研究是服用单一的ACEI的结果，与联合应用降血压，降血脂和阿司匹林的研究不同。分组根据性别，年龄，糖尿病组和其他伴随疾病组。研究同时发现ACEI的降血压效果几乎没有，平均SBP下降3.3mmHg, DBP下降1.4mmHg。为什么对血压没有影响却有理想的预防血管病的效果呢？可能的解释是ACEI对抗血管紧张素II对血管壁，心脏，动脉硬化斑块及内皮的损害作用。
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结论：ACEI的部分功能是降血压，还有其他未发掘的功能。血管紧张素受体拮抗剂有选择性地阻滞AT-1受体和抑制炎症反应的作用，同时有理想的降压作用。
3.LIFE(The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study，氯沙坦高血压患者生存研究)
LIFE研究是在七个国家(丹麦、芬兰、冰岛、挪威、瑞典、英国和美国)的945个初级医疗中心进行的一个双盲、随机、活性药物对照临床实验。
研究方法：选择平均舒张压为95-100mmHg或平均收缩压为160-200mmHg，同时心电图证实伴有左心室肥厚(LVH)的9193例病人,随访4.8年。治疗组：氯沙坦(科素亚)50mg/d；对照组：阿替洛尔(β-受体阻制剂)50mg/d。
研究结果：心血管死亡、心肌梗死和卒中的首要联合终点的危险下降13%(P=0.021)。卒中的危险进一步下降25%(P=0.001)。这种临床益处是建立在β--受体阻制剂已有的疗效之上的。
, 百拇医药
结果证明：氯沙坦是一个预防卒中的又一新的重要治疗手段。
4.SPS3计划和MATCH计划(抗血小板治疗的新概念)
SPS3计划和MATCH计划：联合应用两种抗血小板药物预防卒中、降低卒中再发。计划观察了联合使用氯吡格雷+阿司匹林与单独使用氯吡格雷对照，比较预防小的皮质下梗死、症状性腔隙性脑梗塞、TIA 发作等疗效，前者明显优于后者。其他的用药方案包括潘生丁+阿司匹林在预防卒中再发、TIA 发作优于单用阿司匹林。有关抗血小板制剂的联合用药问题还需进一步的临床观察。
5.CARE(The Cholesterol and Recurrent Events，胆固醇和再发心血管事件研究)和 4S 实验(the Scandinavian Simvastatin Survival Study，北欧辛伐他汀生存研究)
CARE和4S等研究结果均提示他汀类(Rosuvastatin、Simvastatin 、Pravastatin)可能是降低胆固醇及LDL—C作用更强的药物。他汀类药物和多种降压药可能都有稳定斑块的作用，通过改善血管内皮功能、抗炎、抗交感作用等促使动脉硬化斑块稳定。
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三、可借鉴的第十五届国际心脏病学大会提出的ABCDE防线
已有充分临床证据表明，“ABCDE防线” 对于心脏病的二级预防具有重大意义，临床上同样适用于脑血管病的二级预防，推荐应用。
A——Aspirin、ACEI(阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂)
B——β-blocker、Blood Pressue Cotrol(β-受体阻滞剂、控制血压)
C——Cholesterol Lowing、Cigarette quitting(降低胆固醇、戒烟)
D——Diabetes Control、Diet(控制糖尿病、调整饮食)
E——Exercise、Education(运动、教育)
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四、建议方案
目前国内外尚无统一的脑卒中二级预防标准，根据上述具有循证医学依据的研究，提出脑血管病二级预防联合用药以ACEI+ASP+他汀为最佳方案的建议处方(仅供参考)：
1.阿司匹林75～100mg/d或噻氯匹定250mg/d、阿司匹林100mg/d、氯比格雷75mg/d
2.依那普利10mg/d或苯那普利10mg/d、福辛普利10mg/d、西拉普利2.5mg/d)、雷米普利5mg/d、培哚普利2mg/d、氯沙坦50mg/d、依贝沙坦150mg/d
3.辛伐他汀20mg/d、洛伐他汀20mg/d、中药含他汀类
4.酒石酸美托洛尔25mg/d或氨酰心安12.5mg/tid、比索洛尔 2.5mg/d
5.伴高血压：吲达帕胺2.5mg/d
6.伴糖尿病：格列吡嗪2.5mg/tid或格列吡嗪5mg/tid、阿卡波糖50mg/tid、二甲双胍250mg/tid (Ⅱ型糖尿病伴高血脂：非洛贝特100mg/tid、吉非贝齐300mg/bid)
7.戒烟、饮食控制、加强锻炼
责任编辑：刘爽平, 百拇医药
在此，我们提出卒中二级预防的机理和具体方法：
一、卒中可干预危险因素
1.疾病所致的危险因素：高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、心律紊乱、血液的高凝状态、高纤维蛋白原血症、高脂血症、高血小板聚集、高同型半胱氨酸血症等目前均被视为卒中的独立危险因素，积极治疗相关疾病本身就是预防性治疗卒中。
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2.改善不良的生活习惯也是卒中二级预防不可缺少的重要措施。如：避免高脂、高糖、高盐饮食，戒烟、酒等。
3.定期做神经系统检查及必要的辅助检查和化验检查。
4.根据自身情况加强锻炼,对病人及其家属进行健康教育。
二、二级预防的循证医学结果
近年来，针对心脑血管病方面，国际上出现一些具有循证医学证据的被视为里程碑的临床研究结果，给了我们极大的鼓舞。其中包括：
1. PROGRESS(培哚普利预防卒中再发研究)
研究方法：来自亚洲、澳大利亚和欧洲172个医学中心的6105例卒中患者被随机分组接受活性药物(n=3051)或安慰剂(n=3054)治疗。采用ACEI培哚普利(4mg/d)为基础的灵活方案，根据经治医生的判断，加用利尿剂吲达帕胺。
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研究终点：总卒中发生率。
研究结果：经过四年随访，培哚普利与吲达帕胺联合治疗使血压下降12/5mmHg，卒中危险性下降43%。
结论：对既往有卒中或TIA病史的患者，无论血压升高与否，目前认为应常规考虑采用这两种药物的联合治疗。
2. HOPE(The Heart Outcome Prevention Evaluation，雷米普利心脏病的预防评价研究)
研究结果表明：心血管病人口服Ramipril(雷米普利)10mg/日或安慰剂对照研究，4.5年随访后发 现：心血管死亡，非致死性卒中和心肌梗死率总的下降22%，卒中发病率下降32%。这一研究是服用单一的ACEI的结果，与联合应用降血压，降血脂和阿司匹林的研究不同。分组根据性别，年龄，糖尿病组和其他伴随疾病组。研究同时发现ACEI的降血压效果几乎没有，平均SBP下降3.3mmHg, DBP下降1.4mmHg。为什么对血压没有影响却有理想的预防血管病的效果呢？可能的解释是ACEI对抗血管紧张素II对血管壁，心脏，动脉硬化斑块及内皮的损害作用。
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结论：ACEI的部分功能是降血压，还有其他未发掘的功能。血管紧张素受体拮抗剂有选择性地阻滞AT-1受体和抑制炎症反应的作用，同时有理想的降压作用。
3.LIFE(The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study，氯沙坦高血压患者生存研究)
LIFE研究是在七个国家(丹麦、芬兰、冰岛、挪威、瑞典、英国和美国)的945个初级医疗中心进行的一个双盲、随机、活性药物对照临床实验。
研究方法：选择平均舒张压为95-100mmHg或平均收缩压为160-200mmHg，同时心电图证实伴有左心室肥厚(LVH)的9193例病人,随访4.8年。治疗组：氯沙坦(科素亚)50mg/d；对照组：阿替洛尔(β-受体阻制剂)50mg/d。
研究结果：心血管死亡、心肌梗死和卒中的首要联合终点的危险下降13%(P=0.021)。卒中的危险进一步下降25%(P=0.001)。这种临床益处是建立在β--受体阻制剂已有的疗效之上的。
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结果证明：氯沙坦是一个预防卒中的又一新的重要治疗手段。
4.SPS3计划和MATCH计划(抗血小板治疗的新概念)
SPS3计划和MATCH计划：联合应用两种抗血小板药物预防卒中、降低卒中再发。计划观察了联合使用氯吡格雷+阿司匹林与单独使用氯吡格雷对照，比较预防小的皮质下梗死、症状性腔隙性脑梗塞、TIA 发作等疗效，前者明显优于后者。其他的用药方案包括潘生丁+阿司匹林在预防卒中再发、TIA 发作优于单用阿司匹林。有关抗血小板制剂的联合用药问题还需进一步的临床观察。
5.CARE(The Cholesterol and Recurrent Events，胆固醇和再发心血管事件研究)和 4S 实验(the Scandinavian Simvastatin Survival Study，北欧辛伐他汀生存研究)
CARE和4S等研究结果均提示他汀类(Rosuvastatin、Simvastatin 、Pravastatin)可能是降低胆固醇及LDL—C作用更强的药物。他汀类药物和多种降压药可能都有稳定斑块的作用，通过改善血管内皮功能、抗炎、抗交感作用等促使动脉硬化斑块稳定。
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三、可借鉴的第十五届国际心脏病学大会提出的ABCDE防线
已有充分临床证据表明，“ABCDE防线” 对于心脏病的二级预防具有重大意义，临床上同样适用于脑血管病的二级预防，推荐应用。
A——Aspirin、ACEI(阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂)
B——β-blocker、Blood Pressue Cotrol(β-受体阻滞剂、控制血压)
C——Cholesterol Lowing、Cigarette quitting(降低胆固醇、戒烟)
D——Diabetes Control、Diet(控制糖尿病、调整饮食)
E——Exercise、Education(运动、教育)
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四、建议方案
目前国内外尚无统一的脑卒中二级预防标准，根据上述具有循证医学依据的研究，提出脑血管病二级预防联合用药以ACEI+ASP+他汀为最佳方案的建议处方(仅供参考)：
1.阿司匹林75～100mg/d或噻氯匹定250mg/d、阿司匹林100mg/d、氯比格雷75mg/d
2.依那普利10mg/d或苯那普利10mg/d、福辛普利10mg/d、西拉普利2.5mg/d)、雷米普利5mg/d、培哚普利2mg/d、氯沙坦50mg/d、依贝沙坦150mg/d
3.辛伐他汀20mg/d、洛伐他汀20mg/d、中药含他汀类
4.酒石酸美托洛尔25mg/d或氨酰心安12.5mg/tid、比索洛尔 2.5mg/d
5.伴高血压：吲达帕胺2.5mg/d
6.伴糖尿病：格列吡嗪2.5mg/tid或格列吡嗪5mg/tid、阿卡波糖50mg/tid、二甲双胍250mg/tid (Ⅱ型糖尿病伴高血脂：非洛贝特100mg/tid、吉非贝齐300mg/bid)
7.戒烟、饮食控制、加强锻炼
责任编辑：刘爽平, 百拇医药