阻塞性睡眠呼吸暂停和夜间胃食管反流(1)
睡眠是人体一项重要的正常生理需要，正常而充足的睡眠是机体恢复体力，更新头脑的保证，而良好的睡眠离不开正常的呼吸。阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive Sleep Apnea，OSA)是一类常见的具有潜在危险性的睡眠疾患，近十多年来，越来越受到人们的重视。阻塞性睡眠呼吸暂停可影响到机体全身各个系统和脏器的功能。本文就阻塞性睡眠呼吸暂停与消化系统疾患(尤其是胃食管反流， Gastroesophageal Reflux, GER)之间的关系作一详细阐述。
㈠睡眠呼吸暂停的定义、分型及病理生理
一、定义和分型(1)
呼吸暂停的定义目前一般指口、鼻气流停止至少10秒以上，病理性睡眠呼吸暂停(即睡眠呼吸暂停综合征)的定义并无统一认识，一般指每晚7小时的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上或睡眠呼吸紊乱指数(Apnea/Hypopnea Index，AHI，即平均每小时的睡眠呼吸暂停+低通气次数)在5次以上(2) 。然而对于老年人群，该诊断标准是否适用尚无定论，如单纯依靠呼吸暂停指数大于5作出诊断，则可能出现假阳性。故目前多主张对于高龄无不适主诉者需将AHI与其临床表现和血氧饱和度下降程度结合在一起考虑。对于儿童呼吸暂停的定义亦未统一认识，美国儿科学会规定呼吸暂停时间大于20秒才属于病理性的，该定义时限过长，因为大多数的研究均未发现婴儿呼吸暂停有大于20秒的(3,4,5) 。在6个月以上的正常婴儿中尚无呼吸暂停长于15秒的记载，10-15秒的呼吸暂停发作亦很少见，儿童中呼吸紊乱指数一般5-10之间。
, 百拇医药
睡眠呼吸暂停综合征分为三型：①阻塞型(Obstructive)：指睡眠时口、鼻无气流，但胸腹式呼吸活动仍然存在；②中枢型(Central)：指口、鼻气流与胸腹式呼吸活动同时停止；③混合型(Mixture):指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢型呼吸暂停，继而出现阻塞型呼吸暂停。目前有人认为睡眠呼吸暂停都可能有中枢神经系统障碍，因而建议将其分为阻塞为主型或中枢为主型。
二、上气道阻塞和呼吸暂停
上气道包括鼻、咽、喉三部分。其中鼻和喉均具有骨性或软骨性支架，可保证气流的顺利通过。但是咽则缺乏骨性或软骨性支架，其结构特点是以肌肉为主的软性管道。当吸气时，由于呼吸道负压的存在，常有可能引起局部塌陷(6) 。睡眠诱发的上气道完全或部分阻塞是导致OSAS的基本原因，其主要特征现已阐明：1)其上气道阻塞的部位在咽部；2)咽腔大小决定于咽肌使咽腔关闭的压力和使咽腔开放的压力之间的平衡；3)OSAS患者通常具有咽部及相关结构解剖异常(7) 。
, 百拇医药
睡眠过程中上气道(主要是咽部)开放性降低、阻力增加的机理目前尚不清楚，大多数作者(8,9) 认为与中枢的冲动输出减少有关。上气道肌肉可分为扩张和收缩肌两组，清醒时扩张肌的活动很高，而有助于维持上气道的开放。收缩肌参与会厌关闭、咳嗽及上气道的吸气性狭窄。肌电图证实，睡眠中上气道吸气肌的活动减少而导致上气道狭窄(10) 。当睡眠开始，α脑电波停止活动时，呼吸系统的觉醒相关冲动即开始减少，因而到达上气道肌肉的冲动减少，上气道肌肉的活动性降低，萎陷性增加以及因周期性呼吸所致的上气道不稳定性增加，从而导致了上气道阻力的增加。
Kay等(11) 报导健康男性在睡眠开始(Ⅱ期睡眠约5分钟时)EEG由α波向θ波转变时，其上气道阻力即开始增加，并在向慢波睡眠转变的过程中进一步增加。其它学者(12,13) 亦曾报导打鼾者在非快速眼动(NREM)睡眠期其上气道阻力变化情况与非打鼾者类似。当上气道阻力增加时，机体的内负荷和呼吸作功也增加。在人和其它动物中都存在与上气道扩张肌相关的神经肌肉调节机制，可与吸气所致的萎陷作用相抗衡。如果内负荷增加不是太大，机体提供的代偿尚可维持较长，则并不出现上气道阻塞和呼吸暂停。但若内负荷增加太大，尤其是随时间呈进行性上升时，则易导致代偿机制的崩溃。一般经过1-3个伴有迅速但有限潮气量减少的气流限制性呼吸后(14,15) ，上气道力即可上升到某一水平，此时上气道扩张肌已不能代偿增加的吸气作功及吸气肌的"吮吸"作用(16) ，如果机体的觉醒反应正常，脑电图上便出现一个持续3-14秒的短暂的α觉醒波，随即出现上气道阻力下降，呼吸作功减少及打鼾中断(17,15) 并不引起呼吸暂停和SaO2下降，此即近几年提出的上气道阻力综合征(Upper Airway Resistance Syndrome，UARS)(18) ，但对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，可能由于中枢对于负荷刺激的正常反应受到了损害，睡眠中觉醒反应低下，因而易出现上气道阻塞，呼吸暂停及SaO2下降等表现。
正常呼吸时，尤其在吸气期，由于胸腹部肌肉的作用(特别是膈肌)，引起胸膜腔的扩大，胸膜腔内压力降低，整个呼吸道处于负压状态，肺随之产生被动性扩张。由于食管体部位于胸腔，其在静息时无任何活动，所以大致反映胸内压，而在吸气时其压力负值更大。阻塞性睡眠呼吸暂停患者睡眠时上气道阻塞，上气道阻力增加，为了克服这种内负荷，患者势必加大呼吸肌的活动强度，增加呼吸作功，从而引起胸腔内压的进一步降低，反映在具体参数上即表现为食管内压低峰值的降低。Stoohs等(19) 证实受试者为试图适应上气道阻力的增加而造成的食管压力正常动力学的改变，这点可以从呼吸时食管压力曲线的波形变化反映出来。, 百拇医药(钟旭)
㈠睡眠呼吸暂停的定义、分型及病理生理
一、定义和分型(1)
呼吸暂停的定义目前一般指口、鼻气流停止至少10秒以上，病理性睡眠呼吸暂停(即睡眠呼吸暂停综合征)的定义并无统一认识，一般指每晚7小时的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上或睡眠呼吸紊乱指数(Apnea/Hypopnea Index，AHI，即平均每小时的睡眠呼吸暂停+低通气次数)在5次以上(2) 。然而对于老年人群，该诊断标准是否适用尚无定论，如单纯依靠呼吸暂停指数大于5作出诊断，则可能出现假阳性。故目前多主张对于高龄无不适主诉者需将AHI与其临床表现和血氧饱和度下降程度结合在一起考虑。对于儿童呼吸暂停的定义亦未统一认识，美国儿科学会规定呼吸暂停时间大于20秒才属于病理性的，该定义时限过长，因为大多数的研究均未发现婴儿呼吸暂停有大于20秒的(3,4,5) 。在6个月以上的正常婴儿中尚无呼吸暂停长于15秒的记载，10-15秒的呼吸暂停发作亦很少见，儿童中呼吸紊乱指数一般5-10之间。
, 百拇医药
睡眠呼吸暂停综合征分为三型：①阻塞型(Obstructive)：指睡眠时口、鼻无气流，但胸腹式呼吸活动仍然存在；②中枢型(Central)：指口、鼻气流与胸腹式呼吸活动同时停止；③混合型(Mixture):指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢型呼吸暂停，继而出现阻塞型呼吸暂停。目前有人认为睡眠呼吸暂停都可能有中枢神经系统障碍，因而建议将其分为阻塞为主型或中枢为主型。
二、上气道阻塞和呼吸暂停
上气道包括鼻、咽、喉三部分。其中鼻和喉均具有骨性或软骨性支架，可保证气流的顺利通过。但是咽则缺乏骨性或软骨性支架，其结构特点是以肌肉为主的软性管道。当吸气时，由于呼吸道负压的存在，常有可能引起局部塌陷(6) 。睡眠诱发的上气道完全或部分阻塞是导致OSAS的基本原因，其主要特征现已阐明：1)其上气道阻塞的部位在咽部；2)咽腔大小决定于咽肌使咽腔关闭的压力和使咽腔开放的压力之间的平衡；3)OSAS患者通常具有咽部及相关结构解剖异常(7) 。
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睡眠过程中上气道(主要是咽部)开放性降低、阻力增加的机理目前尚不清楚，大多数作者(8,9) 认为与中枢的冲动输出减少有关。上气道肌肉可分为扩张和收缩肌两组，清醒时扩张肌的活动很高，而有助于维持上气道的开放。收缩肌参与会厌关闭、咳嗽及上气道的吸气性狭窄。肌电图证实，睡眠中上气道吸气肌的活动减少而导致上气道狭窄(10) 。当睡眠开始，α脑电波停止活动时，呼吸系统的觉醒相关冲动即开始减少，因而到达上气道肌肉的冲动减少，上气道肌肉的活动性降低，萎陷性增加以及因周期性呼吸所致的上气道不稳定性增加，从而导致了上气道阻力的增加。
Kay等(11) 报导健康男性在睡眠开始(Ⅱ期睡眠约5分钟时)EEG由α波向θ波转变时，其上气道阻力即开始增加，并在向慢波睡眠转变的过程中进一步增加。其它学者(12,13) 亦曾报导打鼾者在非快速眼动(NREM)睡眠期其上气道阻力变化情况与非打鼾者类似。当上气道阻力增加时，机体的内负荷和呼吸作功也增加。在人和其它动物中都存在与上气道扩张肌相关的神经肌肉调节机制，可与吸气所致的萎陷作用相抗衡。如果内负荷增加不是太大，机体提供的代偿尚可维持较长，则并不出现上气道阻塞和呼吸暂停。但若内负荷增加太大，尤其是随时间呈进行性上升时，则易导致代偿机制的崩溃。一般经过1-3个伴有迅速但有限潮气量减少的气流限制性呼吸后(14,15) ，上气道力即可上升到某一水平，此时上气道扩张肌已不能代偿增加的吸气作功及吸气肌的"吮吸"作用(16) ，如果机体的觉醒反应正常，脑电图上便出现一个持续3-14秒的短暂的α觉醒波，随即出现上气道阻力下降，呼吸作功减少及打鼾中断(17,15) 并不引起呼吸暂停和SaO2下降，此即近几年提出的上气道阻力综合征(Upper Airway Resistance Syndrome，UARS)(18) ，但对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，可能由于中枢对于负荷刺激的正常反应受到了损害，睡眠中觉醒反应低下，因而易出现上气道阻塞，呼吸暂停及SaO2下降等表现。
正常呼吸时，尤其在吸气期，由于胸腹部肌肉的作用(特别是膈肌)，引起胸膜腔的扩大，胸膜腔内压力降低，整个呼吸道处于负压状态，肺随之产生被动性扩张。由于食管体部位于胸腔，其在静息时无任何活动，所以大致反映胸内压，而在吸气时其压力负值更大。阻塞性睡眠呼吸暂停患者睡眠时上气道阻塞，上气道阻力增加，为了克服这种内负荷，患者势必加大呼吸肌的活动强度，增加呼吸作功，从而引起胸腔内压的进一步降低，反映在具体参数上即表现为食管内压低峰值的降低。Stoohs等(19) 证实受试者为试图适应上气道阻力的增加而造成的食管压力正常动力学的改变，这点可以从呼吸时食管压力曲线的波形变化反映出来。, 百拇医药(钟旭)