肯于读书、善于读书——临床医生学习及运用循证医学知识提高业务水平(述评)(1)
在新世纪到来之际，深感有必要向临床医生提出要“肯于读书、善于读书”这一问题。首先，并非绝大部分临床医生都肯读书。以英国某医院1999年的一个调查统计为例：一周内阅读专业文献不足15～60分钟者占主治医生的30%，住院医生的15%，实习医生的75%。我国的情况恐怕更有不及。在临床工作中“吃老本”“想当然”“人云亦云”的情况相当普遍。“临床医学就是经验医学”是19世纪的陈旧观念。随着西方医学的传入及发展，在20世纪中己逐渐纠正这种片面性。当我们站在新世纪的门槛上时，更应自觉地摈弃这种陈；日的观念。作为一个好的临床医生没有足够的临床经验是不行的。但是如果不善于结合临床经验去读书、去分析和总结，举一反三、不断提高，也是不可能成为一个好医生的。对此，吴阶平院士曾有一段精辟的阐述：“实践、思考、知识三者结合的重要性，我是在成长中逐渐体会到的，……。如果三者的自然结合能尽早提高到“自觉结合”则不仅成长速度可以大大提高，而且是可以无止境的。”
一些医生的临床知识更新过分依赖于专家们的讲课。专家们将自己的经验和学习所得经过精心提炼、准备、进行认真的知识传授肯定是十分重要的。但是，任何一位专家的知识有其局限性(知识面不可能样样都精通；知识的更新程度不可能时时都跟得上发展)和片面性，(出自本人的经验对某种诊断、治疗的偏爱和不偏爱)。按照循证医学的观点，专家意见的参考值是很低的(参见表1)，因此，不应全盘接受，更不能以“某某”教授所见作为自己工作的指导意见，必须结合自己的经验和读书心得，有区别、有分析地加以接受。我认为在医院职称晋升的继续教育学分中，听课和参加学术活动与读书(写译文、综述等)至少同等重要。
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一些临床医生的知识更新依赖于药品介绍推广会。不可否认，医药企业举办的各种学术和新药、推广活动为我国临床学术界在一定程度上带来了新信息、新知识、甚至新思路。但是，企业毕竟是以商业为目的。(临床医生)要保持清醒的、分析的头脑，将在这些活动「卜提供的信息与自己读书心得结合起来，相互补充、仔细辨别，以更好地指导临床工作。
读书、看杂志存在一个读什么文章的问题。与临床工作有关的文章大体上可以分为四类：
(1)临床疾病有关基础理论的研究论文：细胞、分子生物学的迅猛发展，特别是人类基因组计划的实现将根本改变生物学和临床医学的面貌。例如根据病人分子遗传的特点预见某一病人发病及用药的特点，将是临床上个体化治疗的最新依据。有一定数量的临床医生结合疾病的发病机理、诊断、预防、治疗进行细胞分子生物学方面的研究是临床学科发展的必须，也是培养临床学科学专家的必须。大部分临床医生虽然不直接从事这方面的研究，但是，保持对本专业内基础理论研究进展的基本了解是必要的。
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(2)实验动物研究论文：作为人类的“亲戚”，动物模型可以将离体研究的结果向探讨人类疾病的机制、治疗、预防方面拉近一大步，更具有临床可参考性。但是，动物毕竟不同于人类，一些实验动物研究的阳性结果并不能在人类疾病的临床上重复，如应用细胞因子(胰岛素样生长因子1GF-1、上皮细胞生长因子EGF)治疗急性肾小管坏死尽管在动物实验中一再取得可喜结果，但临床研究都未成功，说明不能将在动物模型上的研究结果简单地直接引用于临床。
(3)零散的(不是大样本的)临床观察报告：是最基础的临床研究，是各种诊断、预防、治疗新研究的开端。但是，由于样本量小，观察不够系统(往往根据病程中几项化验指标的变化)，其结论重复性较差，各家报道意见矛盾，参考价值较低(见表1)。
(4)循证医学(Evidence Based Medicine， EBM)的研究结果是当前临床医学研究中参考价值最高的。循证医学即通过科学的严格的设计、针对大数量的病例、进行有组织、有计划的前瞻性、双冒、随机、对照研究(Ranndominzed Controlled Trials， RCT)。其一级研究终点一般都比较简单、明确、易于对比、统计。(如：病人肾脏死亡或存活率、血肌酐值X2的出现率)。在此基础上还可以进行亚课题或亚组分析。(如尿蛋白阴转率或下降程度)。将若干个同一研究内容的RCT(或非RCT的临床研究)通过统计学的方法按各个研究工作的质量(可信度)打分进行再分析得出一最后的综合结果，即荟萃分析(Meta一Ana1ysis)，按拉丁文直译为“后”分析，可以提供有数量根据的综合信息(与文献综述不同)。从经验医学到循证医学是临床医学的一个飞跃，使临床工作建, http://www.100md.com(王海燕)
一些医生的临床知识更新过分依赖于专家们的讲课。专家们将自己的经验和学习所得经过精心提炼、准备、进行认真的知识传授肯定是十分重要的。但是，任何一位专家的知识有其局限性(知识面不可能样样都精通；知识的更新程度不可能时时都跟得上发展)和片面性，(出自本人的经验对某种诊断、治疗的偏爱和不偏爱)。按照循证医学的观点，专家意见的参考值是很低的(参见表1)，因此，不应全盘接受，更不能以“某某”教授所见作为自己工作的指导意见，必须结合自己的经验和读书心得，有区别、有分析地加以接受。我认为在医院职称晋升的继续教育学分中，听课和参加学术活动与读书(写译文、综述等)至少同等重要。
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读书、看杂志存在一个读什么文章的问题。与临床工作有关的文章大体上可以分为四类：
(1)临床疾病有关基础理论的研究论文：细胞、分子生物学的迅猛发展，特别是人类基因组计划的实现将根本改变生物学和临床医学的面貌。例如根据病人分子遗传的特点预见某一病人发病及用药的特点，将是临床上个体化治疗的最新依据。有一定数量的临床医生结合疾病的发病机理、诊断、预防、治疗进行细胞分子生物学方面的研究是临床学科发展的必须，也是培养临床学科学专家的必须。大部分临床医生虽然不直接从事这方面的研究，但是，保持对本专业内基础理论研究进展的基本了解是必要的。
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(2)实验动物研究论文：作为人类的“亲戚”，动物模型可以将离体研究的结果向探讨人类疾病的机制、治疗、预防方面拉近一大步，更具有临床可参考性。但是，动物毕竟不同于人类，一些实验动物研究的阳性结果并不能在人类疾病的临床上重复，如应用细胞因子(胰岛素样生长因子1GF-1、上皮细胞生长因子EGF)治疗急性肾小管坏死尽管在动物实验中一再取得可喜结果，但临床研究都未成功，说明不能将在动物模型上的研究结果简单地直接引用于临床。
(3)零散的(不是大样本的)临床观察报告：是最基础的临床研究，是各种诊断、预防、治疗新研究的开端。但是，由于样本量小，观察不够系统(往往根据病程中几项化验指标的变化)，其结论重复性较差，各家报道意见矛盾，参考价值较低(见表1)。
(4)循证医学(Evidence Based Medicine， EBM)的研究结果是当前临床医学研究中参考价值最高的。循证医学即通过科学的严格的设计、针对大数量的病例、进行有组织、有计划的前瞻性、双冒、随机、对照研究(Ranndominzed Controlled Trials， RCT)。其一级研究终点一般都比较简单、明确、易于对比、统计。(如：病人肾脏死亡或存活率、血肌酐值X2的出现率)。在此基础上还可以进行亚课题或亚组分析。(如尿蛋白阴转率或下降程度)。将若干个同一研究内容的RCT(或非RCT的临床研究)通过统计学的方法按各个研究工作的质量(可信度)打分进行再分析得出一最后的综合结果，即荟萃分析(Meta一Ana1ysis)，按拉丁文直译为“后”分析，可以提供有数量根据的综合信息(与文献综述不同)。从经验医学到循证医学是临床医学的一个飞跃，使临床工作建, http://www.100md.com(王海燕)