急诊医学应遵从循证发展(1)
循证医学(Evidence Based Medicine， EBM)是以详实的科学证明为最佳的临床研究依据，从而谨慎、明确和确切地做出医疗决策。在大规模临床试验结果基础上，也注重结合医生个人专业知识和临床经验，目的是解决临床实际问题，包括发病与危险因素，认识与预防疾病；疾病的早期诊断与提高诊断的准确性；疾病的正确合理治疗与应用有疗效的措施；疾病预后的判断与改善预后，提高病人生存质量。并能将试验结果和结论应用到某个疾病的治疗中，使治疗方案更趋合理化。经验医学向EBM的转变是二十一世纪临床医学的一场深刻变革，是临床医学发展的必然趋势。
急诊医学是一门新兴的学科，在国内的发展不过十余年时间，但有急诊、急救医疗活动的历史并不短暂。随着急诊学科的发展和建设，其跨多学科专业的特点，需要及时准确并有较强的综合能力专业要求则将更为突出。用更可信、确切的临床证据指导急诊救治应该作为发展急诊医学的指导思想，EBM无疑是急诊医学十分重要的临床研究方法。但是，在为数不少急诊医生的眼里EBM或许并不适于RCT的临床研究，如不少致死性急危重症并不宜进行RCT临床研究 。然而，在个别的临床经验对大量急诊病人成功救治受到很大局限，心血管急症的RCT研究确实给急诊治疗开辟很好的先例，如九十年代初期进行的转换酶抑制剂治疗急性心肌梗死的大样本随机临床试验 ( ISIS-4, CCS-1) 都取得令人鼓舞的成就。
, http://www.100md.com
美国心脏协会AHA建立了国家“心肺复苏登记”以帮助医院进行系统的资料收集工作。登记的目的是建立一个完善的医院复苏情况数据库，从而掌握院内复苏的基本状况，寻找不足并不断改进。这是关于院内心脏骤停最大的资料库。该登记项目是根据Utstein指南进行资料收集和上报，根据注册的大量数据进行分析，可为将来制定新的指南提供依据，参加登记的医院要完全遵循JCAHD的标准。
1. 国际心肺复苏指南中循证医学发展的实例
作为第一个国际CPR和ECC指南2000是由各国专家组成的国际小组经过科学、客观的评估，认真的讨论后最后成稿，意在指导救助者与急救人员以最有效的方法救治心血管急症，如心脏骤停、急性心肌梗死和卒中(中风)，从而制定出一个全球性的标准。新的心肺复苏指南一个突出特征是遵循循证的准则，数百名世界范围内著名复苏方面的专家学者经过两年的时间，认真讨论和详尽评估，求得科学的共识，对所需更改的指南内容都认真确定、评估参考文献，所获文献取自AHA网站：www.americanheart.org/ECC/index.html，从而增加文献来源的合法权威性。在指南2000会议上遵从的循证原则：1)查寻系列研究和发表结果作为依据；2)确定每篇研究报告的等级；3)认真评价每文献的质量；4)综合所有获得文献依据确认最终指南建议的等级。这种循证不仅使得指南更改内容和新疗法保证科学准确性，也兼顾到对将来可能的影响作用，如其安全性、价格、有效性和可教授性。
, 百拇医药
2.制定复苏措施所需的循证方法
胸外按压前无需检查脉搏作为新指南的主要变化标志，这含纳着重要的循证方法，也是避免发生II类错误(假阴性)的原因。新的CPR 和 ECC指南强调，所有关于临床的建议均以循证为据，证据的可信度可从最高标准的1级 (一个或更多的随机临床试验) 到低标准8级 (以推理、常识、公认史实为实践标准)。无证据的建议肯定影响其最终录入指南，比如治疗费用的问题，说起来容易，实施起来常常出错。
国际指南2000会议专家对较为生疏的两条原则进行了辩论，以尽可能避免评估病情时的“假阴性”(II类)错误发生，将治疗发生的危险尽可能地降低至零。流行病学家和统计学家使用标准2×2格表来阐明疾病真实存在与否的关系，和临床医生诊断这种疾病正确与否的关系。90年代，许多研究者都在证明检查脉搏实际是一个诊断性试验。检查颈动脉搏动是为诊断心脏骤停，如果确实如此急救者也就正确诊断了“无脉”，那么，即可开始CPR。如果急救者错误地将已无脉者认作“有脉”(假阴性的II类错误)，则放弃CPR，而忽略检查是否发生室颤，使用AED除颤，如此后果是显而易见的，病人宝贵获救机会的丧失。
, 百拇医药
在急救专业人员到达之前，应主动进行初步复苏的A、B、C步骤，但他还需要检查脉搏，不幸的是，他却感觉病人有脉，未去做心脏按压，未能应用AED，于是，我们会有1/10的心脏骤停病人失去最佳抢救的机会，病人失去宝贵的生命。目击下的心脏骤停中心室颤动的发生率为70-80%，早期除颤病人的存活率为50-70%，如此计算，应有35-56%的病人是能够救活，但由于存在10%的假阴性率，100例病人中就有4-6例会错过生存的机会。新心肺复苏指南删除检查脉搏的内容，仅依据病人有无反应和基本生命体征，就可决定是否行CPR，也可避免10%病人因假阴性错误，当某种事情的准确性和有效性出现问题时，我们必须在两个方面调整视点，首当其冲的是，正确评估脉搏是否存在万分紧急，然而检查脉搏的缺点显而易见。最大的错误在于对检查脉搏时所犯的II类错误难以弥补，这将导致心脏骤停诊断错误，而不行CPR， 将愧恨10%因室颤引起的心脏骤停病人所获救的机会失之交臂。一个对心脏骤停病人生死攸关的诊断性检查，其准确率仅仅75%(敏感性90%，特异性60%)，这是不能为人所接受的，必须立即终止。检查脉搏其实是CPR程序中最难掌握的步骤，经简化的CPR训练简便易学，也会使操作者正确运用率得以提高。, 百拇医药(沈洪)
急诊医学是一门新兴的学科，在国内的发展不过十余年时间，但有急诊、急救医疗活动的历史并不短暂。随着急诊学科的发展和建设，其跨多学科专业的特点，需要及时准确并有较强的综合能力专业要求则将更为突出。用更可信、确切的临床证据指导急诊救治应该作为发展急诊医学的指导思想，EBM无疑是急诊医学十分重要的临床研究方法。但是，在为数不少急诊医生的眼里EBM或许并不适于RCT的临床研究，如不少致死性急危重症并不宜进行RCT临床研究 。然而，在个别的临床经验对大量急诊病人成功救治受到很大局限，心血管急症的RCT研究确实给急诊治疗开辟很好的先例，如九十年代初期进行的转换酶抑制剂治疗急性心肌梗死的大样本随机临床试验 ( ISIS-4, CCS-1) 都取得令人鼓舞的成就。
, http://www.100md.com
美国心脏协会AHA建立了国家“心肺复苏登记”以帮助医院进行系统的资料收集工作。登记的目的是建立一个完善的医院复苏情况数据库，从而掌握院内复苏的基本状况，寻找不足并不断改进。这是关于院内心脏骤停最大的资料库。该登记项目是根据Utstein指南进行资料收集和上报，根据注册的大量数据进行分析，可为将来制定新的指南提供依据，参加登记的医院要完全遵循JCAHD的标准。
1. 国际心肺复苏指南中循证医学发展的实例
作为第一个国际CPR和ECC指南2000是由各国专家组成的国际小组经过科学、客观的评估，认真的讨论后最后成稿，意在指导救助者与急救人员以最有效的方法救治心血管急症，如心脏骤停、急性心肌梗死和卒中(中风)，从而制定出一个全球性的标准。新的心肺复苏指南一个突出特征是遵循循证的准则，数百名世界范围内著名复苏方面的专家学者经过两年的时间，认真讨论和详尽评估，求得科学的共识，对所需更改的指南内容都认真确定、评估参考文献，所获文献取自AHA网站：www.americanheart.org/ECC/index.html，从而增加文献来源的合法权威性。在指南2000会议上遵从的循证原则：1)查寻系列研究和发表结果作为依据；2)确定每篇研究报告的等级；3)认真评价每文献的质量；4)综合所有获得文献依据确认最终指南建议的等级。这种循证不仅使得指南更改内容和新疗法保证科学准确性，也兼顾到对将来可能的影响作用，如其安全性、价格、有效性和可教授性。
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2.制定复苏措施所需的循证方法
胸外按压前无需检查脉搏作为新指南的主要变化标志，这含纳着重要的循证方法，也是避免发生II类错误(假阴性)的原因。新的CPR 和 ECC指南强调，所有关于临床的建议均以循证为据，证据的可信度可从最高标准的1级 (一个或更多的随机临床试验) 到低标准8级 (以推理、常识、公认史实为实践标准)。无证据的建议肯定影响其最终录入指南，比如治疗费用的问题，说起来容易，实施起来常常出错。
国际指南2000会议专家对较为生疏的两条原则进行了辩论，以尽可能避免评估病情时的“假阴性”(II类)错误发生，将治疗发生的危险尽可能地降低至零。流行病学家和统计学家使用标准2×2格表来阐明疾病真实存在与否的关系，和临床医生诊断这种疾病正确与否的关系。90年代，许多研究者都在证明检查脉搏实际是一个诊断性试验。检查颈动脉搏动是为诊断心脏骤停，如果确实如此急救者也就正确诊断了“无脉”，那么，即可开始CPR。如果急救者错误地将已无脉者认作“有脉”(假阴性的II类错误)，则放弃CPR，而忽略检查是否发生室颤，使用AED除颤，如此后果是显而易见的，病人宝贵获救机会的丧失。
, 百拇医药
在急救专业人员到达之前，应主动进行初步复苏的A、B、C步骤，但他还需要检查脉搏，不幸的是，他却感觉病人有脉，未去做心脏按压，未能应用AED，于是，我们会有1/10的心脏骤停病人失去最佳抢救的机会，病人失去宝贵的生命。目击下的心脏骤停中心室颤动的发生率为70-80%，早期除颤病人的存活率为50-70%，如此计算，应有35-56%的病人是能够救活，但由于存在10%的假阴性率，100例病人中就有4-6例会错过生存的机会。新心肺复苏指南删除检查脉搏的内容，仅依据病人有无反应和基本生命体征，就可决定是否行CPR，也可避免10%病人因假阴性错误，当某种事情的准确性和有效性出现问题时，我们必须在两个方面调整视点，首当其冲的是，正确评估脉搏是否存在万分紧急，然而检查脉搏的缺点显而易见。最大的错误在于对检查脉搏时所犯的II类错误难以弥补，这将导致心脏骤停诊断错误，而不行CPR， 将愧恨10%因室颤引起的心脏骤停病人所获救的机会失之交臂。一个对心脏骤停病人生死攸关的诊断性检查，其准确率仅仅75%(敏感性90%，特异性60%)，这是不能为人所接受的，必须立即终止。检查脉搏其实是CPR程序中最难掌握的步骤，经简化的CPR训练简便易学，也会使操作者正确运用率得以提高。, 百拇医药(沈洪)