变态反应性鼻炎发病机理、诊断与治疗(1)
变态反应性鼻炎(以下简称变应性鼻炎)耳鼻咽喉科常见疾病，在全球范围内的人群发病率约为10%～40%，在我国虽然没有确切的统计数字，估计至少有2000万人，而且呈逐年上升趋势，这与现代生活方式和空气污染有关。变应性鼻炎分为季节性变应性鼻炎(seasonal allergic rhinitis)和常年性变应性鼻炎(perennial allergic rhinitis)。前者只在固定季节发病，又称花粉症；后者一年之内任何时间均可发病。
【病因】主要是吸入物，其次是食物。常见的吸入物包括：1.屋尘；2.螨(屋尘螨、粉尘螨、宇尘螨)；3.昆虫的鳞屑、分泌物及排泄物；4.羽毛；5.动物的上皮、分泌物及排泄物；6.花粉(主要为蒿属、豚草，及云杉、柏树、杨柳等)；7.真菌；8.枕垫料及床垫料；9.化学物质(如洗涤剂中的酶、二氧化硫和汽车排出的柴油颗粒)。
食物中的致敏原：面粉、奶、蛋、鱼虾、豆类甚至某些水果等。
, 百拇医药
接触物如化妆品及涂料等。
【发病机理】
变应性鼻炎发病机理复杂，有多种炎症细胞、结构细胞，各种细胞因子及粘附分子参加，此外神经源性炎症的作用也应特别引起注意。
1.机体致敏：特异性的致敏原经抗原提呈细胞加工处理后，呈递给Th0细胞，诱导其分化成Th2淋巴细胞，Th2细胞释放多种白细胞介素及细胞集落刺激因子等，在白介素-4，13的诱导下，B淋巴细胞转化成合成IgE的浆细胞，IgE结合到肥大细胞和嗜碱细胞表面，机体致敏。
2.速发相反应(I型超敏反应)：当机体再次接触相同的致敏原后，与肥大细胞或嗜碱细胞表面的IgE桥联，触发其释放组胺、前列腺素(PGD2、PGF2)、缓激肽、白三烯等炎症介质，作用于鼻粘膜的神经、腺体及毛细血管，引起喷嚏、鼻痒和流涕等症状。肥大细胞还能释放多种白介素及肿瘤坏死因子等。
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3.迟发相反应：在速发相反应后4-6小时往往出现以鼻塞为主的症状。这是由于速发相反应释放的炎症介质诱导血管内皮细胞表达粘附分子，促使嗜酸粒细胞、嗜碱细胞等粘附于血管壁，在白细胞介素等细胞因子的趋化作用下，穿过内皮细胞间隙浸润至鼻粘膜，释放炎症介质，引起毛细血管扩张和通透性增加腺体分泌增加，产生鼻塞症状。特别是嗜酸粒细胞，可以释放白介素-3，5等多种细胞因子趋化和活化白细胞，产生主要基础蛋白(MBP)和嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)造成上皮和神经损伤。
4.神经源性炎症的作用：变应性鼻炎的鼻粘膜中感受伤害刺激的痛觉纤维在变应原刺激下能够合成释放P物质等神经肽，可以引起毛细血管通透性、腺体分泌增加和粘附分子表达的增加，导致多种白细胞介素释放。通过神经反射引起喷嚏等效应。因此神经肽的作用应引起重视。此外，组胺作用于感受伤害刺激的痛觉纤维再经副交感反射释放乙酰胆碱引起腺体分泌增加。
5.其它：变应性鼻炎鼻气流中一氧化氮显著增加，可能促进血管扩张、腺体分泌并起到免疫调节作用，一氧化氮可能来源于内皮细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、动脉平滑肌细胞。
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【诊断及鉴别诊断】
一、诊断
1.病史采集 寻找可能的致敏原，个人和/或家族变应性疾病史，发作期典型的症状及时间。
2.特异性检查即免疫学检查
(1)体内试验法 ：
A.皮肤试验：包括斑帖试验、划痕试验、皮内试验及点刺试验等，常用的是皮内试验。
B.粘膜激发试验：结膜试验、鼻腔粘膜试验、支气管试验等。
(2)体外试验法：
A.血清总IgE及血清或分泌物特异性IgE检测。其中特异性IgE较为可靠 。
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B.组胺激发试验。检测介质细胞释放组胺的量。
C.嗜碱粒细胞脱颗粒试验。检测血清中有无特异性抗体。
3.特殊的诊断方法 采用计分法，参照中华耳鼻咽喉科学会推荐的计分方法(中华耳鼻咽喉科杂志 1991；26(3)：134)。
二、鉴别诊断
需要与非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征(NARES)、自主神经性常年性鼻炎、和急性鼻炎相鉴别。
【治疗】
一、避免接触致敏原
通过询问病史和皮肤试验确定致敏原，尽量避免或减少接触致敏原是治疗的第一步。
, 百拇医药 二.药物治疗
1.抗组胺药：即H1受体拮抗剂。
(1)第一代抗组胺药：扑尔敏、酮替芬(嗜睡和困倦等副作用小而抗组胺效果较好)。
(2)第二代抗组胺药：为近年来临床上广泛应用的非镇静性H1受体拮抗剂。如：敏迪(特非那丁)、息斯敏(阿司咪唑)、仙特敏(西替利嗪)、克敏能(开瑞坦、氯雷他定)、新敏乐(阿化司丁)等。
抗组胺药口服后吸收很快，在15～30分中内症状得到改善，对鼻痒、喷嚏和流涕等症状疗效较好，对鼻粘膜充血无明显作用。第二代抗组胺药如氯雷他定还具有拮抗细胞间粘附分子(ICAM-1)的作用，西替利嗪有拮抗P物质和VIP等神经肽的作用。第二代抗组胺药有引起少见的严重的心脏毒性的报道，如特非那丁和阿斯咪唑引起心电图QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速甚至死亡的病例。其机制是这些药物能阻断与心脏复极化有关的钾通道有关。
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(3)鼻腔局部用抗组胺药：如左旋卡巴斯丁和氮卓斯丁。局部抗组胺效果与口服药相似而无明显的全身副作用。
2.减充血药：主要为局部用药。
(1)儿茶酚胺类：麻黄素、新服林
(2)吡唑嗪的衍生物：萘甲唑啉、羟间唑啉、四氢唑啉和赛洛唑啉等局部用药不超过4天，最长7～10天，需长期使用时应选择口服制剂，因为口服制剂不具有血管扩张的后作用。
3.抗胆碱药：如局部用溴化异丙托品，能明显减少鼻分泌物，但对鼻痒和喷嚏无效。
4.肥大细胞稳定剂：应在发病前使用肥大细胞稳定剂。
(1)色甘酸钠：为局部用药，防止肥大细胞脱颗粒和释放炎症介质。对鼻痒、喷嚏、流涕的疗效优于鼻塞，但仅适用于轻症患者。
(2)尼多克罗，与色甘酸钠结构不同，口服吸收好，效能是色甘酸钠的10倍。, 百拇医药(韩德民)
【病因】主要是吸入物，其次是食物。常见的吸入物包括：1.屋尘；2.螨(屋尘螨、粉尘螨、宇尘螨)；3.昆虫的鳞屑、分泌物及排泄物；4.羽毛；5.动物的上皮、分泌物及排泄物；6.花粉(主要为蒿属、豚草，及云杉、柏树、杨柳等)；7.真菌；8.枕垫料及床垫料；9.化学物质(如洗涤剂中的酶、二氧化硫和汽车排出的柴油颗粒)。
食物中的致敏原：面粉、奶、蛋、鱼虾、豆类甚至某些水果等。
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接触物如化妆品及涂料等。
【发病机理】
变应性鼻炎发病机理复杂，有多种炎症细胞、结构细胞，各种细胞因子及粘附分子参加，此外神经源性炎症的作用也应特别引起注意。
1.机体致敏：特异性的致敏原经抗原提呈细胞加工处理后，呈递给Th0细胞，诱导其分化成Th2淋巴细胞，Th2细胞释放多种白细胞介素及细胞集落刺激因子等，在白介素-4，13的诱导下，B淋巴细胞转化成合成IgE的浆细胞，IgE结合到肥大细胞和嗜碱细胞表面，机体致敏。
2.速发相反应(I型超敏反应)：当机体再次接触相同的致敏原后，与肥大细胞或嗜碱细胞表面的IgE桥联，触发其释放组胺、前列腺素(PGD2、PGF2)、缓激肽、白三烯等炎症介质，作用于鼻粘膜的神经、腺体及毛细血管，引起喷嚏、鼻痒和流涕等症状。肥大细胞还能释放多种白介素及肿瘤坏死因子等。
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3.迟发相反应：在速发相反应后4-6小时往往出现以鼻塞为主的症状。这是由于速发相反应释放的炎症介质诱导血管内皮细胞表达粘附分子，促使嗜酸粒细胞、嗜碱细胞等粘附于血管壁，在白细胞介素等细胞因子的趋化作用下，穿过内皮细胞间隙浸润至鼻粘膜，释放炎症介质，引起毛细血管扩张和通透性增加腺体分泌增加，产生鼻塞症状。特别是嗜酸粒细胞，可以释放白介素-3，5等多种细胞因子趋化和活化白细胞，产生主要基础蛋白(MBP)和嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)造成上皮和神经损伤。
4.神经源性炎症的作用：变应性鼻炎的鼻粘膜中感受伤害刺激的痛觉纤维在变应原刺激下能够合成释放P物质等神经肽，可以引起毛细血管通透性、腺体分泌增加和粘附分子表达的增加，导致多种白细胞介素释放。通过神经反射引起喷嚏等效应。因此神经肽的作用应引起重视。此外，组胺作用于感受伤害刺激的痛觉纤维再经副交感反射释放乙酰胆碱引起腺体分泌增加。
5.其它：变应性鼻炎鼻气流中一氧化氮显著增加，可能促进血管扩张、腺体分泌并起到免疫调节作用，一氧化氮可能来源于内皮细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、动脉平滑肌细胞。
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【诊断及鉴别诊断】
一、诊断
1.病史采集 寻找可能的致敏原，个人和/或家族变应性疾病史，发作期典型的症状及时间。
2.特异性检查即免疫学检查
(1)体内试验法 ：
A.皮肤试验：包括斑帖试验、划痕试验、皮内试验及点刺试验等，常用的是皮内试验。
B.粘膜激发试验：结膜试验、鼻腔粘膜试验、支气管试验等。
(2)体外试验法：
A.血清总IgE及血清或分泌物特异性IgE检测。其中特异性IgE较为可靠 。
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B.组胺激发试验。检测介质细胞释放组胺的量。
C.嗜碱粒细胞脱颗粒试验。检测血清中有无特异性抗体。
3.特殊的诊断方法 采用计分法，参照中华耳鼻咽喉科学会推荐的计分方法(中华耳鼻咽喉科杂志 1991；26(3)：134)。
二、鉴别诊断
需要与非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征(NARES)、自主神经性常年性鼻炎、和急性鼻炎相鉴别。
【治疗】
一、避免接触致敏原
通过询问病史和皮肤试验确定致敏原，尽量避免或减少接触致敏原是治疗的第一步。
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1.抗组胺药：即H1受体拮抗剂。
(1)第一代抗组胺药：扑尔敏、酮替芬(嗜睡和困倦等副作用小而抗组胺效果较好)。
(2)第二代抗组胺药：为近年来临床上广泛应用的非镇静性H1受体拮抗剂。如：敏迪(特非那丁)、息斯敏(阿司咪唑)、仙特敏(西替利嗪)、克敏能(开瑞坦、氯雷他定)、新敏乐(阿化司丁)等。
抗组胺药口服后吸收很快，在15～30分中内症状得到改善，对鼻痒、喷嚏和流涕等症状疗效较好，对鼻粘膜充血无明显作用。第二代抗组胺药如氯雷他定还具有拮抗细胞间粘附分子(ICAM-1)的作用，西替利嗪有拮抗P物质和VIP等神经肽的作用。第二代抗组胺药有引起少见的严重的心脏毒性的报道，如特非那丁和阿斯咪唑引起心电图QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速甚至死亡的病例。其机制是这些药物能阻断与心脏复极化有关的钾通道有关。
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(3)鼻腔局部用抗组胺药：如左旋卡巴斯丁和氮卓斯丁。局部抗组胺效果与口服药相似而无明显的全身副作用。
2.减充血药：主要为局部用药。
(1)儿茶酚胺类：麻黄素、新服林
(2)吡唑嗪的衍生物：萘甲唑啉、羟间唑啉、四氢唑啉和赛洛唑啉等局部用药不超过4天，最长7～10天，需长期使用时应选择口服制剂，因为口服制剂不具有血管扩张的后作用。
3.抗胆碱药：如局部用溴化异丙托品，能明显减少鼻分泌物，但对鼻痒和喷嚏无效。
4.肥大细胞稳定剂：应在发病前使用肥大细胞稳定剂。
(1)色甘酸钠：为局部用药，防止肥大细胞脱颗粒和释放炎症介质。对鼻痒、喷嚏、流涕的疗效优于鼻塞，但仅适用于轻症患者。
(2)尼多克罗，与色甘酸钠结构不同，口服吸收好，效能是色甘酸钠的10倍。, 百拇医药(韩德民)