降低ICU细菌耐受性的抗生素策略性换药(2)
金葡菌产青霉素酶株超过90%，而MRSA株在美国1986年为2.4%,至1991年迅速升至29%。在欧洲和日本医院感染中MRSA占60%或更高。国内报告均在40%以上，个别可以高达80%。本院曾分析54例呼吸机相关性肺炎7株金葡菌全部为MRSA。MRSA已经出现对万古霉素敏感性降低，壁霉素亦然。凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率较金葡萄菌更高，超过50%，而欧洲超过70%。同样，凝固酶阴性葡菌球菌对糖肽类抗生素的耐药率亦超过金葡菌。欧洲收集1444株凝固酶阴性葡萄球菌，对壁霉素和万古霉素的耐药率分别为0.6%和0.1%。另有报告其对壁霉素的耐药率为1.7%~3.2%。
(二)肠球菌
肠球菌由于耐药机制复杂(产β-内酰胺酶、染色体介导PBPs改变、质粒介导氨基糖苷灭活酶等)；呈现高耐药率。近年来尤其令人担忧的是D-丙氨酰-D-丙氨酸五肽末端改变介导的万古霉素耐药，可能使肠球菌感染成为不治之症，特别是屎肠球菌。耐万古霉素肠球菌有 VanA-D 4种表型，以VanA和VanB比较流行，而VanA对壁霉素亦耐药。目前肠球菌对万古霉素耐药遍及世界各地。美国ICU中耐糖肽类抗生素的肠球菌1989为0.4%，1993年上升至13.6%。据美国1993~1994年43个医学中心的监测，粪肠球菌对万古霉素耐药率为0.2%至22%。平均5.2%；屎肠球菌为1%至42%，平均15.6%。
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(三)大肠埃希氏/克雷伯氏菌属
自80年代初期在法国首先发现产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases ESBLs)的大肠埃希氏菌和克雷伯氏菌以来，产酶株逐渐增加，成为G-杆菌耐药问题的新挑战。其重要性在于ESBLS水解所有第三代头孢菌素包括一直比较耐酶的头孢他啶和单酰胺类抗生素，仅对碳青霉烯类和头霉素保持较高敏感性。美国396家ICU的监测显示，1990年肺炎克雷伯氏菌对头孢他啶耐药率为3.6%，1993年上升至14.4%(P<0.01)。在欧洲国家ICU中同样呈现其高耐药率，法国为36%，比利时13%，荷兰12%，而西欧和南欧的另一组报告克雷伯氏菌产ESBLs的比率葡萄牙为49%、土耳其59%。中山医院1998年3~10月克雷伯菌产ESBLS流行率为27.3%，2000年6~8月则上升至33.3%，大肠埃希菌产酶率上升更显著，从5.7%骤升至35.8%。大肠埃希氏菌除产ESBLs外，对喹诺酮类耐药率亦较高，法国一家医院报告为28%，而国内约50%或更高。
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(四)其他肠杆菌
染色体介导的产生Bush I组头孢菌素酶的肠杆菌属细菌除碳青霉烯外，对几乎所有β-内酰胺类抗生素(包括第三代头孢菌素和β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药)耐药，而对第四代头孢菌素(头孢吡罗、头孢吡肟)甚为敏感。肠杆菌属细菌对头孢他啶耐药率高达56%，且继续在上升。耐头孢他啶肠杆菌属细菌对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药。美国肠杆菌科细菌对庆大和妥布霉素的耐药率为7%，拉丁美洲阴沟肠杆菌对庆大和妥布的耐药率超过40%。在欧洲肠杆菌科细菌对喹诺酮的耐药率仅1.8%，其中超过5%的有沙雷氏菌、产气杆菌和普鲁威登斯杆菌。国内1994/95年京、沪、杭、渝5家医院资料显示，产可诱导酶的肠杆菌属细菌对头孢他啶耐药率达43%，环丙沙星耐药率25.7%。
(五)铜绿假单胞菌
NNIS资料表明1987至1991年间铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率没有变化(10%和9%)，而亚胺培南达11%，但ICU病人分离株对亚胺培南耐药率变化在0-40%之间。欧洲ICU感染流行病学监测资料铜绿假单胞菌对庆大霉素耐药率46%、头孢他啶28%、亚胺培南21%。我国1994/95年资料铜绿假单胞菌对环丙沙星耐药率23%，头孢他啶耐药率10%，亚胺培南12.6%。铜绿假单胞菌对氨基糖苷类的耐药率在拉美国家甚高。庆大霉素耐药率超过40%，阿米卡星13%~24%不等。我国1994/95年监测资料铜绿假单胞菌对庆大霉素的敏感率仅有53%。本院1994~1997年间54例呼吸机相关肺炎分离到19株铜绿假单胞菌耐庆大霉素和妥布霉素均高达44%，耐阿米卡星亦达23%。环丙沙星变化幅度较大，但总的看高于头孢他啶和亚胺培南。目前，抗假单孢菌抗生素中头孢他啶、头孢吡肟亚胺培南的敏感率相似，均在80%左右，阿米卡星敏感性80%-90%左右。, http://www.100md.com(何礼贤)
(二)肠球菌
肠球菌由于耐药机制复杂(产β-内酰胺酶、染色体介导PBPs改变、质粒介导氨基糖苷灭活酶等)；呈现高耐药率。近年来尤其令人担忧的是D-丙氨酰-D-丙氨酸五肽末端改变介导的万古霉素耐药，可能使肠球菌感染成为不治之症，特别是屎肠球菌。耐万古霉素肠球菌有 VanA-D 4种表型，以VanA和VanB比较流行，而VanA对壁霉素亦耐药。目前肠球菌对万古霉素耐药遍及世界各地。美国ICU中耐糖肽类抗生素的肠球菌1989为0.4%，1993年上升至13.6%。据美国1993~1994年43个医学中心的监测，粪肠球菌对万古霉素耐药率为0.2%至22%。平均5.2%；屎肠球菌为1%至42%，平均15.6%。
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(三)大肠埃希氏/克雷伯氏菌属
自80年代初期在法国首先发现产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases ESBLs)的大肠埃希氏菌和克雷伯氏菌以来，产酶株逐渐增加，成为G-杆菌耐药问题的新挑战。其重要性在于ESBLS水解所有第三代头孢菌素包括一直比较耐酶的头孢他啶和单酰胺类抗生素，仅对碳青霉烯类和头霉素保持较高敏感性。美国396家ICU的监测显示，1990年肺炎克雷伯氏菌对头孢他啶耐药率为3.6%，1993年上升至14.4%(P<0.01)。在欧洲国家ICU中同样呈现其高耐药率，法国为36%，比利时13%，荷兰12%，而西欧和南欧的另一组报告克雷伯氏菌产ESBLs的比率葡萄牙为49%、土耳其59%。中山医院1998年3~10月克雷伯菌产ESBLS流行率为27.3%，2000年6~8月则上升至33.3%，大肠埃希菌产酶率上升更显著，从5.7%骤升至35.8%。大肠埃希氏菌除产ESBLs外，对喹诺酮类耐药率亦较高，法国一家医院报告为28%，而国内约50%或更高。
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(四)其他肠杆菌
染色体介导的产生Bush I组头孢菌素酶的肠杆菌属细菌除碳青霉烯外，对几乎所有β-内酰胺类抗生素(包括第三代头孢菌素和β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药)耐药，而对第四代头孢菌素(头孢吡罗、头孢吡肟)甚为敏感。肠杆菌属细菌对头孢他啶耐药率高达56%，且继续在上升。耐头孢他啶肠杆菌属细菌对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药。美国肠杆菌科细菌对庆大和妥布霉素的耐药率为7%，拉丁美洲阴沟肠杆菌对庆大和妥布的耐药率超过40%。在欧洲肠杆菌科细菌对喹诺酮的耐药率仅1.8%，其中超过5%的有沙雷氏菌、产气杆菌和普鲁威登斯杆菌。国内1994/95年京、沪、杭、渝5家医院资料显示，产可诱导酶的肠杆菌属细菌对头孢他啶耐药率达43%，环丙沙星耐药率25.7%。
(五)铜绿假单胞菌
NNIS资料表明1987至1991年间铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率没有变化(10%和9%)，而亚胺培南达11%，但ICU病人分离株对亚胺培南耐药率变化在0-40%之间。欧洲ICU感染流行病学监测资料铜绿假单胞菌对庆大霉素耐药率46%、头孢他啶28%、亚胺培南21%。我国1994/95年资料铜绿假单胞菌对环丙沙星耐药率23%，头孢他啶耐药率10%，亚胺培南12.6%。铜绿假单胞菌对氨基糖苷类的耐药率在拉美国家甚高。庆大霉素耐药率超过40%，阿米卡星13%~24%不等。我国1994/95年监测资料铜绿假单胞菌对庆大霉素的敏感率仅有53%。本院1994~1997年间54例呼吸机相关肺炎分离到19株铜绿假单胞菌耐庆大霉素和妥布霉素均高达44%，耐阿米卡星亦达23%。环丙沙星变化幅度较大，但总的看高于头孢他啶和亚胺培南。目前，抗假单孢菌抗生素中头孢他啶、头孢吡肟亚胺培南的敏感率相似，均在80%左右，阿米卡星敏感性80%-90%左右。, http://www.100md.com(何礼贤)