老年人肺部感染的特点和抗菌治疗(3)
2.降低细菌耐药的抗生素干预策略
抗生素不合理应用造成选择性压力增加，使细菌耐药率不断攀升，给当前抗菌治疗的药物选择带来很大困难。如何防止细菌耐药，就临床药物选择而言，近年针对耐药问题特别是III-代头孢菌素耐药率上升提出必须改变抗生素治疗策略，或称干预策略。Rice等1996年报道由于耐头孢他啶致肺炎克雷白杆菌暴发流行，采取干预策略，在全院以哌拉西林/三唑巴坦取代头孢他啶，9个月内肺炎克雷白杆菌的耐药率减少75%。Kollef等在外科加强护理病房(ICU)因耐药菌引起医院感染流行，停用头孢他啶而改用环丙沙星，6个月内VAP的G-杆菌耐药率降低78%。另有报道ICU由于产气肠杆菌对头孢他啶和环丙沙星耐药，并出现流行，改用头孢吡肟后1年期间肠杆菌科细菌的耐药率降低75%，其中产气肠杆菌耐药率减少10倍。对粒细胞减少伴发热患者以头孢吡肟联合阿米卡星取代头孢他啶治疗产诱导酶的肠杆菌属细菌感染，3年间肠杆菌属细菌以及枸橼酸属细菌耐药率减少80%。在耐糖肽类屎肠球菌流行时，限制头孢噻肟、克林霉素、万古霉素的使用，代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦，经过8个月治疗，屎肠球菌耐药率减少70%。这些研究有力地说明抗生素干预策略可以有效减少耐药，在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。一个令人担忧的问题是新抗生素应用的增加是否也会很快引起耐药，"重蹈头孢他啶的复辙"，目前尚不能作出肯定回答，理论上和过去的经验说明这是可能的。但在比利时安特卫普医院ICU限制头孢他啶等的应用，对败血症和已证明对第二、三代头孢菌素耐药的G-杆菌感染(非ESBL菌株)采用头孢吡肟治疗，阿米卡星、环丙沙星和碳青霉烯类应用指征不变，结果头孢吡肟、阿米卡星和碳青霉烯类用量增加(主要是头孢吡肟)，从占抗生素应用总量的15%上升至近50%，而3年间头孢吡肟的敏感率没有降低。当然该项观察为期尚短，需要更长时间的追踪研究。
, 百拇医药
3.抑菌剂和杀菌剂联合使用并非都出现拮抗使用。
抗菌药物按其作用可分 ：I.繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、万古霉素、磷霉素等)；II.静止期杀菌剂(氨基糖苷类)；III.快效抑菌剂(大环类酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类)；IV.慢效抑菌剂如磺胺类。联合用药I+III产生协同作用；I+III可能拮抗；III+IV累加作用；II+III累加或协同作用；I+IV无关。长期来对II+III可能出现拮抗被作为联合使用的禁忌，其临床依据是早年报道青霉素联合金霉素(抑菌剂，现已不用)治疗肺炎链球菌脑膜炎，病死率71.4%，较高剂量单一青霉素治疗(病死率30.2%)显著为高。动物实验研究表明青霉素与四环素联合，前者抗菌作用降低，但提高青霉素剂量或青霉素先于四环素给药即可以避免或减少这种拮抗作用。关于β-内酰胺类和大环内酯类联应用迄今无拮抗作用的报道。世界上绝大多数国家包括我国的社区肺炎诊治指南中对中重症患者都推荐II/III-代头孢菌素联合大环内酯类联合用药。最近美国72家非教学医院的前瞻性研究表明，β-内酰胺类(II/III-头孢菌素或β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制复方制剂)联合大环内酯类占各种用药方案的22.8(673/293)，影响预后的多因素分析显示此种联合方案在非ICU的社区肺炎OR值为0.4(95% CI 0.2-0.8)，统计学上有显著差异，在住入ICU的社区肺炎其OR值为0.5，但统计学上无差异。结论认为β-内酰胺类联合大环内酯类是社区肺炎的最佳经验性治疗方案，可以降低病死率，并缩短住院时间。
4.运用药动力学/药效学理论指导临床制定合理用药方案
虽然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清(组织)浓度是反映药动学的有用参数，但还不足以预测体内抗菌效果和实际疗效。实验证明妥布霉素和环丙沙星杀菌曲线陡直，随着浓度增加可产生更快、更广泛的杀菌作用，而替卡西林当浓度从MIC的1倍增至4倍时杀菌曲线改变，即杀菌作用随浓度增加而增加，然而药物浓度主要与早期杀菌作用有关，在药物摄入2h或更长时间后如8h时，4与64倍于MIC的替卡西林其杀菌率实际上是相同的。Shan早在1976年就提出根据杀菌作用将抗生素分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。近年来根据动物模型的研究进一步发展了预测疗效和指导临床用药的药效学，即将药物浓度、作用时间和抗菌活性进行整合。, 百拇医药(何礼贤)
抗生素不合理应用造成选择性压力增加，使细菌耐药率不断攀升，给当前抗菌治疗的药物选择带来很大困难。如何防止细菌耐药，就临床药物选择而言，近年针对耐药问题特别是III-代头孢菌素耐药率上升提出必须改变抗生素治疗策略，或称干预策略。Rice等1996年报道由于耐头孢他啶致肺炎克雷白杆菌暴发流行，采取干预策略，在全院以哌拉西林/三唑巴坦取代头孢他啶，9个月内肺炎克雷白杆菌的耐药率减少75%。Kollef等在外科加强护理病房(ICU)因耐药菌引起医院感染流行，停用头孢他啶而改用环丙沙星，6个月内VAP的G-杆菌耐药率降低78%。另有报道ICU由于产气肠杆菌对头孢他啶和环丙沙星耐药，并出现流行，改用头孢吡肟后1年期间肠杆菌科细菌的耐药率降低75%，其中产气肠杆菌耐药率减少10倍。对粒细胞减少伴发热患者以头孢吡肟联合阿米卡星取代头孢他啶治疗产诱导酶的肠杆菌属细菌感染，3年间肠杆菌属细菌以及枸橼酸属细菌耐药率减少80%。在耐糖肽类屎肠球菌流行时，限制头孢噻肟、克林霉素、万古霉素的使用，代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦，经过8个月治疗，屎肠球菌耐药率减少70%。这些研究有力地说明抗生素干预策略可以有效减少耐药，在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。一个令人担忧的问题是新抗生素应用的增加是否也会很快引起耐药，"重蹈头孢他啶的复辙"，目前尚不能作出肯定回答，理论上和过去的经验说明这是可能的。但在比利时安特卫普医院ICU限制头孢他啶等的应用，对败血症和已证明对第二、三代头孢菌素耐药的G-杆菌感染(非ESBL菌株)采用头孢吡肟治疗，阿米卡星、环丙沙星和碳青霉烯类应用指征不变，结果头孢吡肟、阿米卡星和碳青霉烯类用量增加(主要是头孢吡肟)，从占抗生素应用总量的15%上升至近50%，而3年间头孢吡肟的敏感率没有降低。当然该项观察为期尚短，需要更长时间的追踪研究。
, 百拇医药
3.抑菌剂和杀菌剂联合使用并非都出现拮抗使用。
抗菌药物按其作用可分 ：I.繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、万古霉素、磷霉素等)；II.静止期杀菌剂(氨基糖苷类)；III.快效抑菌剂(大环类酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类)；IV.慢效抑菌剂如磺胺类。联合用药I+III产生协同作用；I+III可能拮抗；III+IV累加作用；II+III累加或协同作用；I+IV无关。长期来对II+III可能出现拮抗被作为联合使用的禁忌，其临床依据是早年报道青霉素联合金霉素(抑菌剂，现已不用)治疗肺炎链球菌脑膜炎，病死率71.4%，较高剂量单一青霉素治疗(病死率30.2%)显著为高。动物实验研究表明青霉素与四环素联合，前者抗菌作用降低，但提高青霉素剂量或青霉素先于四环素给药即可以避免或减少这种拮抗作用。关于β-内酰胺类和大环内酯类联应用迄今无拮抗作用的报道。世界上绝大多数国家包括我国的社区肺炎诊治指南中对中重症患者都推荐II/III-代头孢菌素联合大环内酯类联合用药。最近美国72家非教学医院的前瞻性研究表明，β-内酰胺类(II/III-头孢菌素或β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制复方制剂)联合大环内酯类占各种用药方案的22.8(673/293)，影响预后的多因素分析显示此种联合方案在非ICU的社区肺炎OR值为0.4(95% CI 0.2-0.8)，统计学上有显著差异，在住入ICU的社区肺炎其OR值为0.5，但统计学上无差异。结论认为β-内酰胺类联合大环内酯类是社区肺炎的最佳经验性治疗方案，可以降低病死率，并缩短住院时间。
4.运用药动力学/药效学理论指导临床制定合理用药方案
虽然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清(组织)浓度是反映药动学的有用参数，但还不足以预测体内抗菌效果和实际疗效。实验证明妥布霉素和环丙沙星杀菌曲线陡直，随着浓度增加可产生更快、更广泛的杀菌作用，而替卡西林当浓度从MIC的1倍增至4倍时杀菌曲线改变，即杀菌作用随浓度增加而增加，然而药物浓度主要与早期杀菌作用有关，在药物摄入2h或更长时间后如8h时，4与64倍于MIC的替卡西林其杀菌率实际上是相同的。Shan早在1976年就提出根据杀菌作用将抗生素分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。近年来根据动物模型的研究进一步发展了预测疗效和指导临床用药的药效学，即将药物浓度、作用时间和抗菌活性进行整合。, 百拇医药(何礼贤)