老年人肺部感染的特点和抗菌治疗(4)
目前用于指导临床用药的药效学参数包括：①药物浓度高于MIC的时间占给药间期的%(T>MIC%)。受此参数制约的抗菌药物主要是β-内酰胺类、以及新大环酯类和克林霉素；②指24h曲线下面积(AUC)与MIC的比率(24 h AUIC)。其相关抗菌药物是氨基糖苷类、喹诺酮类和阿奇霉素；③峰浓度(Peak)与MIC的比率，相关的抗菌药物有四环素、万古霉素、链阳霉素、氨基糖苷类和喹诺酮类。
临床最常用的3类抗生素的药动学/药效学特点：①β-内酰胺类 属时间依赖型抗菌药物，要求T>MIC%至少达到给药间歇时间 40%~50%。绝大多数β-内酰胺类半衰期很短(除头孢曲松外)，且无药物后效应，故必须按半衰期推荐的给药时间规则给药。临床上有人随意提高β-内酰胺类剂量、而不参考药物半衰期仅予每天一次给药，是不能保证T>MIC%达到规定要求的，也就不能保证疗效。青霉素需要q6h给药，最少也需要q8h，对于敏感菌并不需要提高剂量。②氨基糖苷类药物 24 h AUIC与疗效关系更密切，而临床观察则认为Peak/MIC的意义更重要。为使临床有效率≥90%，Peak/MIC需8~10倍。因此目前大多数提倡氨基糖苷类日剂量一次给药，不必分成2次(儿童和老年人应谨慎)。细菌初次接触氨基糖苷类药物后可出现药物摄取下调现象，在下调期间，药物杀菌作用下降，MIC提高，可持续数小时。故一日一次给药可使下调作用在给药间歇期内消失。也可减少该类药物的耳、肾毒性，因为氨基糖苷类药物在低维持浓度较高间歇浓度时肾小管和耳内淋巴液对药物的摄取增加。临床研究目前尚未完全肯定一日一次给药的优越性。在老年人更不应推荐氨基苷糖类一日两次剂量一次给药。③喹诺酮类药物 24 h AUIC是决定氟喹诺酮类药物疗效的最重要参数，动物感染模型的研究表明，AUIC50%，当此比率≥100时 ，则几乎无死亡。临床上静脉应用环丙沙星治疗严重感染AUIC≥250时能取得最满意疗效，而且可以避免细菌耐药。FDA已批准在重症感染时应用环丙沙星的剂量可提高至0.8~1.2g .d-1。应用左旋氧氟沙星的临床试验证明，Peak/MIC312或AUIC达到100时预示治疗往往成功，每日一次给药有80%患者Peak/MIC>10，95%患者获良效，而不良反应与药物浓度无关。氟喹诺酮类药物每日一次给药方案以及老年人的合理剂量有待进一步研究。根据药效学参数指导临床用药，不仅是保证疗效的需要，而且能够防止和减少耐药菌株的突变或被选择。目前临床的一些不合理给药习惯需要纠正。
, 百拇医药
5.AECB的抗菌治疗
慢性支气管是老年人的常见病，急性加重期除平喘祛痰外，控制感染十分重要。单纯性AECB的主要病原体为流感和副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌，推荐治疗是阿莫西林、四环素、SMZco。有合并症的AECB(痰量增加和脓性痰，FEV1<50%，每年恶化34次，有基础疾病、营养不良或长期应用类固醇激素)，其病原体与单纯性患者相似，但GNB可能增加，且易对β-内酰胺类耐药，推荐抗生素为喹诺酮类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、II或III代头孢菌素、新大环内酯类。化脓性慢性支气管炎(大多为支扩)是指持续咳绿脓痰和经常恶化，除上述病原体外，尚合并有肠杆菌科细菌和绿脓杆菌，治疗应选择环丙沙星或其他静脉用抗假单胞菌抗生素。但必须指出，AECB不完全是感染引起，气象和环境因素包括微小气候严重污染、暴露高浓度过敏原和酗酒等均导致急性加重。Anthonisen等早在80年代就进行过一项严格的双盲对照研究，凡气急加重、痰量增加和脓性痰3项均具备组抗生素治疗肯定有益，成功率63%，复发率较安慰剂组显著降低。3项中仅具备2项组抗生素治疗成功率70%，安慰剂组也有60%恢复，两组无统计学差异，但安慰剂组复发率高。此类病人若能对抗生素很好耐受，既往用药无明显不良反应，应用抗生素治疗亦有裨益。如果3项中仅有1项，附加下列指征之一：近5天内有上呼吸道感染史、发热而无其他原因、哮鸣音加重、咳嗽加重、呼吸频率或心率增加超过基础值20%，抗生素治疗不能显示任何益处。此研究被广泛引用，是AECB应用抗生素的指导性文献。相比之下，我国临床工作者在AECB的抗生素治疗指征不严的现象十分严重，亟待纠正。, 百拇医药(何礼贤)
临床最常用的3类抗生素的药动学/药效学特点：①β-内酰胺类 属时间依赖型抗菌药物，要求T>MIC%至少达到给药间歇时间 40%~50%。绝大多数β-内酰胺类半衰期很短(除头孢曲松外)，且无药物后效应，故必须按半衰期推荐的给药时间规则给药。临床上有人随意提高β-内酰胺类剂量、而不参考药物半衰期仅予每天一次给药，是不能保证T>MIC%达到规定要求的，也就不能保证疗效。青霉素需要q6h给药，最少也需要q8h，对于敏感菌并不需要提高剂量。②氨基糖苷类药物 24 h AUIC与疗效关系更密切，而临床观察则认为Peak/MIC的意义更重要。为使临床有效率≥90%，Peak/MIC需8~10倍。因此目前大多数提倡氨基糖苷类日剂量一次给药，不必分成2次(儿童和老年人应谨慎)。细菌初次接触氨基糖苷类药物后可出现药物摄取下调现象，在下调期间，药物杀菌作用下降，MIC提高，可持续数小时。故一日一次给药可使下调作用在给药间歇期内消失。也可减少该类药物的耳、肾毒性，因为氨基糖苷类药物在低维持浓度较高间歇浓度时肾小管和耳内淋巴液对药物的摄取增加。临床研究目前尚未完全肯定一日一次给药的优越性。在老年人更不应推荐氨基苷糖类一日两次剂量一次给药。③喹诺酮类药物 24 h AUIC是决定氟喹诺酮类药物疗效的最重要参数，动物感染模型的研究表明，AUIC50%，当此比率≥100时 ，则几乎无死亡。临床上静脉应用环丙沙星治疗严重感染AUIC≥250时能取得最满意疗效，而且可以避免细菌耐药。FDA已批准在重症感染时应用环丙沙星的剂量可提高至0.8~1.2g .d-1。应用左旋氧氟沙星的临床试验证明，Peak/MIC312或AUIC达到100时预示治疗往往成功，每日一次给药有80%患者Peak/MIC>10，95%患者获良效，而不良反应与药物浓度无关。氟喹诺酮类药物每日一次给药方案以及老年人的合理剂量有待进一步研究。根据药效学参数指导临床用药，不仅是保证疗效的需要，而且能够防止和减少耐药菌株的突变或被选择。目前临床的一些不合理给药习惯需要纠正。
, 百拇医药
5.AECB的抗菌治疗
慢性支气管是老年人的常见病，急性加重期除平喘祛痰外，控制感染十分重要。单纯性AECB的主要病原体为流感和副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌，推荐治疗是阿莫西林、四环素、SMZco。有合并症的AECB(痰量增加和脓性痰，FEV1<50%，每年恶化34次，有基础疾病、营养不良或长期应用类固醇激素)，其病原体与单纯性患者相似，但GNB可能增加，且易对β-内酰胺类耐药，推荐抗生素为喹诺酮类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、II或III代头孢菌素、新大环内酯类。化脓性慢性支气管炎(大多为支扩)是指持续咳绿脓痰和经常恶化，除上述病原体外，尚合并有肠杆菌科细菌和绿脓杆菌，治疗应选择环丙沙星或其他静脉用抗假单胞菌抗生素。但必须指出，AECB不完全是感染引起，气象和环境因素包括微小气候严重污染、暴露高浓度过敏原和酗酒等均导致急性加重。Anthonisen等早在80年代就进行过一项严格的双盲对照研究，凡气急加重、痰量增加和脓性痰3项均具备组抗生素治疗肯定有益，成功率63%，复发率较安慰剂组显著降低。3项中仅具备2项组抗生素治疗成功率70%，安慰剂组也有60%恢复，两组无统计学差异，但安慰剂组复发率高。此类病人若能对抗生素很好耐受，既往用药无明显不良反应，应用抗生素治疗亦有裨益。如果3项中仅有1项，附加下列指征之一：近5天内有上呼吸道感染史、发热而无其他原因、哮鸣音加重、咳嗽加重、呼吸频率或心率增加超过基础值20%，抗生素治疗不能显示任何益处。此研究被广泛引用，是AECB应用抗生素的指导性文献。相比之下，我国临床工作者在AECB的抗生素治疗指征不严的现象十分严重，亟待纠正。, 百拇医药(何礼贤)