老年人肺部感染的特点和抗菌治疗(5)
6.重症医院内肺炎最初经验性治疗需要"广覆盖"
新近的研究注意到两个最重要的事实：一是在重症医院获得性肺炎(SHAP)，最初经验性抗菌治疗不足或不合理组的病死率显著高于治疗足够组。所谓治疗足够是以下呼吸道分泌物、血液和胸液培养分离的细菌对最初经验性抗生素治疗敏感(至少1种药)作为判断依据。西班牙Alverez-Lerma等报道治疗不足组病死率24.7%，治疗足够组病死率16.2%(P <0.05)；阿根廷Luna等和美国Kollef等分别报道，治疗不足组与治疗足够组病死率为91.2%对37.5%，和60.8%对26.7%(P均<0.01)。二是如果最初经验性抗菌治疗不足，尽管后来在获得下呼吸道分泌物标本培养结果后根据药敏测定调整抗菌治疗，选用敏感抗生素，其预后亦无改善。如Luna报道中经支气管肺泡灌洗液(BAF)培养的65例中有42例根据培养结果给予足够抗生素治疗，病死率71.4%，与原来治疗不足组的病死率(69.6%)相似。最初经验性抗菌治疗不足主要是未能覆盖绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA以及产超广谱β-内酰胺酶的G-杆菌等。所以目前多数作者主张在SHAP获得培养结果之前，应当早期给予广谱抗生素联合治疗，要求覆盖所有最可能的致病菌。即"广覆盖"，Kollef称其为"猛击"(hitting hard)原则。碳青霉烯类或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案，在国内外的SHAP抗菌治疗指南中都是一致的。碳青霉烯类在危及生命的重症肺炎、严重免疫抑制患者合并的肺炎、产ESBLs酶细菌的重症肺炎作为一线用药有比较明确指征。至于最初经验性治疗是否针对MRSA联合万古霉素，有研究认为下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致，因而主张涂片若发现G+球菌，最初经验性治疗应联合万古霉素。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。因此"广覆盖"与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的。一般说最初的超广谱治疗在24-72h后即有可能改用窄谱治疗。Manthous等对"猛击"持异议，认为抗菌治疗应当覆盖所有可能的病原菌，但这不能作为普遍原则加以提倡，而应该具体病例具体分析，并充分重视和运用药敏测试资料指导临床用药。
, 百拇医药
参考文献
1. 何礼贤。老年人肺炎问题浅谈。上海老年医学和保健杂志，1998；4:56-58。
2. 戴自英，刘裕昆，汪复主编。抗菌药物治疗学第2版。上海：上海科技出版社，1998，97-104。
3. 施耀国，张婴元，张菁等。抗菌药物在老年人的药代学。中国抗感染化疗杂志2001；1:3-6。
4. Dudas V, Hopfl A, Jacobs R, et al. Antimicrobial Selective for hospitalized patients with presumed community-acquired pneumonia: A survey of nonteaching US community hospitals. Ann Pharmacother 2000; 34:446-452
, 百拇医药
5. 何礼贤。重症医院获得性肺炎的经验性抗菌治疗策略。内科急危重症杂志2001；20:4-5。
6. 何礼贤。应用药动学/药效药原理指导肺部感染的抗菌治疗。医药导报2001, 20:13-14。
7. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Antibiotic therapy in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Inter Med. 1987; 106:196-204
8. Kollef MH. Empiric antibiotic selection and outcome in patients with suspected nosocemial pneumonia. Veter Health Syst J 1999; 4:21-28, http://www.100md.com
新近的研究注意到两个最重要的事实：一是在重症医院获得性肺炎(SHAP)，最初经验性抗菌治疗不足或不合理组的病死率显著高于治疗足够组。所谓治疗足够是以下呼吸道分泌物、血液和胸液培养分离的细菌对最初经验性抗生素治疗敏感(至少1种药)作为判断依据。西班牙Alverez-Lerma等报道治疗不足组病死率24.7%，治疗足够组病死率16.2%(P <0.05)；阿根廷Luna等和美国Kollef等分别报道，治疗不足组与治疗足够组病死率为91.2%对37.5%，和60.8%对26.7%(P均<0.01)。二是如果最初经验性抗菌治疗不足，尽管后来在获得下呼吸道分泌物标本培养结果后根据药敏测定调整抗菌治疗，选用敏感抗生素，其预后亦无改善。如Luna报道中经支气管肺泡灌洗液(BAF)培养的65例中有42例根据培养结果给予足够抗生素治疗，病死率71.4%，与原来治疗不足组的病死率(69.6%)相似。最初经验性抗菌治疗不足主要是未能覆盖绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA以及产超广谱β-内酰胺酶的G-杆菌等。所以目前多数作者主张在SHAP获得培养结果之前，应当早期给予广谱抗生素联合治疗，要求覆盖所有最可能的致病菌。即"广覆盖"，Kollef称其为"猛击"(hitting hard)原则。碳青霉烯类或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案，在国内外的SHAP抗菌治疗指南中都是一致的。碳青霉烯类在危及生命的重症肺炎、严重免疫抑制患者合并的肺炎、产ESBLs酶细菌的重症肺炎作为一线用药有比较明确指征。至于最初经验性治疗是否针对MRSA联合万古霉素，有研究认为下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致，因而主张涂片若发现G+球菌，最初经验性治疗应联合万古霉素。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。因此"广覆盖"与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的。一般说最初的超广谱治疗在24-72h后即有可能改用窄谱治疗。Manthous等对"猛击"持异议，认为抗菌治疗应当覆盖所有可能的病原菌，但这不能作为普遍原则加以提倡，而应该具体病例具体分析，并充分重视和运用药敏测试资料指导临床用药。
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参考文献
1. 何礼贤。老年人肺炎问题浅谈。上海老年医学和保健杂志，1998；4:56-58。
2. 戴自英，刘裕昆，汪复主编。抗菌药物治疗学第2版。上海：上海科技出版社，1998，97-104。
3. 施耀国，张婴元，张菁等。抗菌药物在老年人的药代学。中国抗感染化疗杂志2001；1:3-6。
4. Dudas V, Hopfl A, Jacobs R, et al. Antimicrobial Selective for hospitalized patients with presumed community-acquired pneumonia: A survey of nonteaching US community hospitals. Ann Pharmacother 2000; 34:446-452
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7. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Antibiotic therapy in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Inter Med. 1987; 106:196-204
8. Kollef MH. Empiric antibiotic selection and outcome in patients with suspected nosocemial pneumonia. Veter Health Syst J 1999; 4:21-28, http://www.100md.com