危重病人的医院获得性感染(1)
感染，多年来一直是医学研究和临床工作中的重要课题，是影响疾病的治愈率和病人生存率的主要因素。近年来，随着危重病人的比例增加、病人住院时间的延长，医院获得性感染( Nosocomial infection )对预后的影响已经占有越来越突出的地位。在抗生素广泛应用的条件下，细菌的耐药性逐年改变，使得对感染的控制也逐渐变得更为复杂。在医院内，抗生素的普遍应用导致了多重耐药菌株孳生的环境。同时，由于基础疾病的存在，住院病人又是高危的易感人群，从而，医院获得性感染有着更大的危险性和难治性。[1]医院获得性感染是指病人在住院期间获得的感染，入院时既不存在也不处于潜伏期。医院获得性感染的发生率大约为6～17%。[2]在危重病人中发生率可达25%以上，而且近年来呈上升趋势。[3]
一 医院获得性感染的分类
在感染发生之前，潜在致病微生物(PPM)多定居在或侵入机体的某个部位，常见于口咽部和消化道，但并不一定都引起局部的炎性反应。随后，PPM侵入血流或其它内脏器官，引起全身性炎性反应。如果是由来自医院外或称之为社区(community)的PPM引起的感染，则被称之为社区获得性感染。医院获得性感染是由医院内的PPM引起。但是，住院病人的感染又可根据病人携带PPM的状态不同而分为外源性感染(Exogenous infection)和内源性感染(Endogenous infection)。[4]外源性感染是由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM。感染可以突然出现。进行病原学检查时可在感染的相应部位(如：血、尿、下呼吸道分泌物等)中发现这些PPM的存在。外源性感染可以发生在病人住院期间的任何阶段，发生率可达20%。内源性感染又可被为原发性内源性感染(Primary endogenous infection)和继发性内源性感染(Secondary endogenous infection)。原发性内源性感染可以由社区性PPM引起，病人在入院时已经携带这些PPM。这些PPM的出现与医院内PPM的流行情况无关。原发性内源性感染通常发生在病人住院的早期，其发生率可达50%。继发性内源性感染通常由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM，而是在入院后才受到这些PPM的侵袭，经过一段时间的携带状态之后才引起感染。继发性内源性感染通常发生在病人住院的后期，发生率在30%左右。在这三种感染中，外源性感染和继发性内源性感染属于医院获得性感染。
, http://www.100md.com
二 诱发医院获得性感染的危险因素
病人被收入医院后，之所以易于受到感染的侵袭，是与一些危险因素的存在分不开的。这些危险因素主要包括以下几个方面。①基础疾病的严重程度：基础疾病不仅可以降低整个机体对感染侵袭的抵御能力，而且也可能在疾病发生的局部为感染创造必要的条件，为PPM的侵入开放门户。例如，除手术的直接影响外，手术后的疼痛和制动会严重影响支气管分泌物的排除，使病人易于出现医院获得性肺炎；创伤或手术过程中及过程后的内脏器官缺血，尤其是肠道组织的缺血缺氧，使粘膜的屏障功能受到严重破坏，等等。这些因素都成为医院获得性感染的基础。②住院的时间：医院获得性感染的名称本身首先强调了医院作为感染发生的场所而使感染更具有特殊性的重要意义。很明显，医院获得性感染的发生率与病人住院的时间长短呈正相关。[5]有人报道，[6]住院3～4天的危重病人受感染的可能性要比仅住1～2天的病人高出三倍。③抗生素的应用：首先，抗生素在诱导PPM产生耐药性方面起了决定性的作用，而恰恰耐药细菌的感染是医院获得性感染的特点之一。如，抗生素的应用可选择出产生诱导型β内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌，从而改变PPM的特性。[7]已有大量报道[8, 9]证实引发先前应用过抗生素病人感染的致病菌与未应用过抗生素病人的感染有着明显的不同，表现为细菌耐药性的增加，感染的难治性增加和病人的死亡率上升。其次，抗生素也可导致机体正常定居菌群的改变。如，破坏肠道正常菌群的结构，诱导耐药PPM的定居，而增加了发生感染的危险性。另外，抗生素的应用，尤其是广谱抗生素的频繁应用可导致医院内PPM流行状态的改变。在治疗感染的同时，从某种意义上可以认为抗生素也在精心地选择出那些多重耐药的PPM，并为它们创造定居或感染的条件。④有创性操作：有创性操作在外科病人的检查和治疗中占有重要地位。有创性操作可能为PPM的侵入体内提供了便利条件。导管的长期滞留(包括血管通路导管和体腔引流导管等)是医院获得性感染的重要危险因素。这些导管不但可作为PPM侵入体内的通路，而且作为异物，使体内的PPM易于在其表面定居繁殖，成为重要的继发感染源，使感染不易被控制。所以，即使可以对导管的体外部分进行理想的消毒灭菌保护，也不应该长期保留这些导管。这是危重病人与普通病人的重要区别。其它的一些因素，如病人的过度密集，消毒隔离措施不利，医疗器械污染等等，都是增加医院获得性感染的危险因素。, 百拇医药(刘大为)
一 医院获得性感染的分类
在感染发生之前，潜在致病微生物(PPM)多定居在或侵入机体的某个部位，常见于口咽部和消化道，但并不一定都引起局部的炎性反应。随后，PPM侵入血流或其它内脏器官，引起全身性炎性反应。如果是由来自医院外或称之为社区(community)的PPM引起的感染，则被称之为社区获得性感染。医院获得性感染是由医院内的PPM引起。但是，住院病人的感染又可根据病人携带PPM的状态不同而分为外源性感染(Exogenous infection)和内源性感染(Endogenous infection)。[4]外源性感染是由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM。感染可以突然出现。进行病原学检查时可在感染的相应部位(如：血、尿、下呼吸道分泌物等)中发现这些PPM的存在。外源性感染可以发生在病人住院期间的任何阶段，发生率可达20%。内源性感染又可被为原发性内源性感染(Primary endogenous infection)和继发性内源性感染(Secondary endogenous infection)。原发性内源性感染可以由社区性PPM引起，病人在入院时已经携带这些PPM。这些PPM的出现与医院内PPM的流行情况无关。原发性内源性感染通常发生在病人住院的早期，其发生率可达50%。继发性内源性感染通常由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM，而是在入院后才受到这些PPM的侵袭，经过一段时间的携带状态之后才引起感染。继发性内源性感染通常发生在病人住院的后期，发生率在30%左右。在这三种感染中，外源性感染和继发性内源性感染属于医院获得性感染。
, http://www.100md.com
二 诱发医院获得性感染的危险因素
病人被收入医院后，之所以易于受到感染的侵袭，是与一些危险因素的存在分不开的。这些危险因素主要包括以下几个方面。①基础疾病的严重程度：基础疾病不仅可以降低整个机体对感染侵袭的抵御能力，而且也可能在疾病发生的局部为感染创造必要的条件，为PPM的侵入开放门户。例如，除手术的直接影响外，手术后的疼痛和制动会严重影响支气管分泌物的排除，使病人易于出现医院获得性肺炎；创伤或手术过程中及过程后的内脏器官缺血，尤其是肠道组织的缺血缺氧，使粘膜的屏障功能受到严重破坏，等等。这些因素都成为医院获得性感染的基础。②住院的时间：医院获得性感染的名称本身首先强调了医院作为感染发生的场所而使感染更具有特殊性的重要意义。很明显，医院获得性感染的发生率与病人住院的时间长短呈正相关。[5]有人报道，[6]住院3～4天的危重病人受感染的可能性要比仅住1～2天的病人高出三倍。③抗生素的应用：首先，抗生素在诱导PPM产生耐药性方面起了决定性的作用，而恰恰耐药细菌的感染是医院获得性感染的特点之一。如，抗生素的应用可选择出产生诱导型β内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌，从而改变PPM的特性。[7]已有大量报道[8, 9]证实引发先前应用过抗生素病人感染的致病菌与未应用过抗生素病人的感染有着明显的不同，表现为细菌耐药性的增加，感染的难治性增加和病人的死亡率上升。其次，抗生素也可导致机体正常定居菌群的改变。如，破坏肠道正常菌群的结构，诱导耐药PPM的定居，而增加了发生感染的危险性。另外，抗生素的应用，尤其是广谱抗生素的频繁应用可导致医院内PPM流行状态的改变。在治疗感染的同时，从某种意义上可以认为抗生素也在精心地选择出那些多重耐药的PPM，并为它们创造定居或感染的条件。④有创性操作：有创性操作在外科病人的检查和治疗中占有重要地位。有创性操作可能为PPM的侵入体内提供了便利条件。导管的长期滞留(包括血管通路导管和体腔引流导管等)是医院获得性感染的重要危险因素。这些导管不但可作为PPM侵入体内的通路，而且作为异物，使体内的PPM易于在其表面定居繁殖，成为重要的继发感染源，使感染不易被控制。所以，即使可以对导管的体外部分进行理想的消毒灭菌保护，也不应该长期保留这些导管。这是危重病人与普通病人的重要区别。其它的一些因素，如病人的过度密集，消毒隔离措施不利，医疗器械污染等等，都是增加医院获得性感染的危险因素。, 百拇医药(刘大为)