危重病人的医院获得性感染(2)
医院获得性感染的好发部位虽然在不同的报道有所不同，但排列在前几位的感染大多是：肺部感染、手术伤口感染、血行性感染和尿路感染。
三 常见致病微生物
健康人通常携带的或引起社区获得性感染的常见PPM主要包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、葡萄球菌、链球菌和厌氧菌等。相比之下，医院获得性感染的致病菌则多为高度耐药的PPM，如肠杆菌属、沙雷菌、可产生超广谱β内酰胺酶的菌株、假单胞菌属、不动杆菌、多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌和真菌等。1992年欧洲17个国家同时对正在住院治疗的10038位病人进行了调查，[6]发现患有感染的病人数高达45%，主要的致病菌为金黄色葡萄球菌(30%)、铜绿假单胞菌(29%)、凝固酶阴性葡萄球菌(19%)、念珠菌属(17%)、大肠杆菌(13%)、肠球菌(12%)、不动杆菌属(9%)、克雷伯菌(8%)等。北京协和医院ICU的调查也发现，铜绿假单胞菌(21%)、金黄色葡萄球菌(16%)、念珠菌属(14%)、克雷伯菌属(9%)、肠球菌(9%)等是导致医院获得性感染的主要致病菌。
, 百拇医药
由于受到环境因素、治疗干预因素的影响，导致医院获得性感染的致病菌种类会不断发生变化。早在70年代，革兰氏阴性杆菌是医院获得性感染的主要致病菌。但是，近年来，革兰氏阳性球菌引发的医院获得性感染的发生率呈明显上升趋势。在欧洲国家的调查结果中，金黄色葡萄球菌已经占了致病菌种的第一位。[6]北京协和医院ICU多年来一直对医院获得性感染进行跟踪调查。结果发现，在所有分离出的菌株中，革兰氏阳性球菌的比例从1994年的16%逐渐上升到2000年的36%，而革兰氏阴性杆菌从84%下降到58%。另外真菌感染也似乎呈上升趋势，2000年的真菌感染占6%。在分离出的葡萄球菌中，多重耐药的葡萄球菌(MRSA，MASE)所占的比例也呈上升趋势。由此，可以看出在医院获得性感染的致病菌种变化的同时，致病菌的耐药性逐渐增强，多重耐药菌株逐渐增多。
PPM种类的改变和多重耐药菌株的普遍出现是临床医疗中的一个严峻的问题。PPM的耐药性随着抗生素的应用而增长，而人类发明有效的新抗生素的速度远远慢于PPM产生并传播耐药性的速度。这种现象不免使有些学者预言，[10]在PPM与人类应用抗生素的对阵中，抗生素一定是失败者。医务工作者必须面对这一现实，面对这一挑战。
, 百拇医药
四 预防与治疗
由于不同种类感染发生的过程不同，所有防治的原则也应有所不同。外源性感染的预防应首先注重有高标准的卫生条件，严格的消毒或无菌措施，并对病人进行适当隔离，以防止医院内PPM的侵入。如果感染已经发生，可根据致病菌的不同种类及其药物敏感检查结果及时全身性应用针对性抗生素。引起原发性内源性感染的PPM在病人入院时已经存在于病人的体内，所以预防原发性内源性感染的要点是早期全身性抗生素。对于继发性内源性感染的预防应注重病人在住院期间的卫生条件及消毒隔离措施。在这种情况下，理论上讲应用选择性肠道灭菌(SDD)是行之有效的方法。SDD是经口服联合应用胃肠道不易吸收的抗生素，以消灭口咽部和胃肠道内的PPM。SDD最常选择的药物为多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B。应用时要注意在胃肠道给予这三种药物合剂的同时，一定要应用其混合药膏涂抹口咽部。[11]SDD仅对防止继发性内源性感染有一定效果，而对原发性内源性和继发性感染则无防治作用。全身性应用抗生素应根据病人的具体情况的不同而采取相应的策略。对于急诊手术、多发性创伤及病情急剧恶化的病人应在应用SDD的同时酌情全身性应用抗生素。对于择期手术，并没有感染征象的病人可在手术前48小时开始应用SDD，而不必全身性应用抗生素。, 百拇医药(刘大为)
三 常见致病微生物
健康人通常携带的或引起社区获得性感染的常见PPM主要包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、葡萄球菌、链球菌和厌氧菌等。相比之下，医院获得性感染的致病菌则多为高度耐药的PPM，如肠杆菌属、沙雷菌、可产生超广谱β内酰胺酶的菌株、假单胞菌属、不动杆菌、多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌和真菌等。1992年欧洲17个国家同时对正在住院治疗的10038位病人进行了调查，[6]发现患有感染的病人数高达45%，主要的致病菌为金黄色葡萄球菌(30%)、铜绿假单胞菌(29%)、凝固酶阴性葡萄球菌(19%)、念珠菌属(17%)、大肠杆菌(13%)、肠球菌(12%)、不动杆菌属(9%)、克雷伯菌(8%)等。北京协和医院ICU的调查也发现，铜绿假单胞菌(21%)、金黄色葡萄球菌(16%)、念珠菌属(14%)、克雷伯菌属(9%)、肠球菌(9%)等是导致医院获得性感染的主要致病菌。
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由于受到环境因素、治疗干预因素的影响，导致医院获得性感染的致病菌种类会不断发生变化。早在70年代，革兰氏阴性杆菌是医院获得性感染的主要致病菌。但是，近年来，革兰氏阳性球菌引发的医院获得性感染的发生率呈明显上升趋势。在欧洲国家的调查结果中，金黄色葡萄球菌已经占了致病菌种的第一位。[6]北京协和医院ICU多年来一直对医院获得性感染进行跟踪调查。结果发现，在所有分离出的菌株中，革兰氏阳性球菌的比例从1994年的16%逐渐上升到2000年的36%，而革兰氏阴性杆菌从84%下降到58%。另外真菌感染也似乎呈上升趋势，2000年的真菌感染占6%。在分离出的葡萄球菌中，多重耐药的葡萄球菌(MRSA，MASE)所占的比例也呈上升趋势。由此，可以看出在医院获得性感染的致病菌种变化的同时，致病菌的耐药性逐渐增强，多重耐药菌株逐渐增多。
PPM种类的改变和多重耐药菌株的普遍出现是临床医疗中的一个严峻的问题。PPM的耐药性随着抗生素的应用而增长，而人类发明有效的新抗生素的速度远远慢于PPM产生并传播耐药性的速度。这种现象不免使有些学者预言，[10]在PPM与人类应用抗生素的对阵中，抗生素一定是失败者。医务工作者必须面对这一现实，面对这一挑战。
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四 预防与治疗
由于不同种类感染发生的过程不同，所有防治的原则也应有所不同。外源性感染的预防应首先注重有高标准的卫生条件，严格的消毒或无菌措施，并对病人进行适当隔离，以防止医院内PPM的侵入。如果感染已经发生，可根据致病菌的不同种类及其药物敏感检查结果及时全身性应用针对性抗生素。引起原发性内源性感染的PPM在病人入院时已经存在于病人的体内，所以预防原发性内源性感染的要点是早期全身性抗生素。对于继发性内源性感染的预防应注重病人在住院期间的卫生条件及消毒隔离措施。在这种情况下，理论上讲应用选择性肠道灭菌(SDD)是行之有效的方法。SDD是经口服联合应用胃肠道不易吸收的抗生素，以消灭口咽部和胃肠道内的PPM。SDD最常选择的药物为多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B。应用时要注意在胃肠道给予这三种药物合剂的同时，一定要应用其混合药膏涂抹口咽部。[11]SDD仅对防止继发性内源性感染有一定效果，而对原发性内源性和继发性感染则无防治作用。全身性应用抗生素应根据病人的具体情况的不同而采取相应的策略。对于急诊手术、多发性创伤及病情急剧恶化的病人应在应用SDD的同时酌情全身性应用抗生素。对于择期手术，并没有感染征象的病人可在手术前48小时开始应用SDD，而不必全身性应用抗生素。, 百拇医药(刘大为)