抗菌药物与肾脏(1)
抗菌药物与肾脏在临床上关系极为密切，一方面随着抗菌药物在临床上的广泛应用，其对肾脏的毒性作用也越来越多见，成为药物相关肾毒性的主要原因，如何认识和防治其毒性反应已成为我们临床工作者面临的重要课题；另一方面，肾功能不全患者，其药物代谢及动力学已经发生显著变化，如何合理使用抗菌药物又是我们临床工作的重要环节。本文就此讨论如下。
一、抗菌药物的肾脏毒性
绝大多数抗菌药物及其代谢产物经肾脏排泄，如氨基糖苷类、喹诺酮类、多数四环素类、万古霉素和磺胺类主要经肾小球滤过后排出体外；多数β内酰胺类经肾小管排泄后清除。药物常在肾皮质内有不同程度的积聚，并对肾脏可有轻重不一的毒性作用。有报道肾毒性的发生率为0%-50%，大多数在5%-25%范围内。有一组健康青年志愿者接受单剂妥布霉素静脉注射治疗11天，肾毒性的发生率为0；另有全身多系统疾病的老年患者接受有肾毒性的药物治疗后，其肾功能不全发生率为35%-50%。在一随机、前瞻性研究中发现，肾毒性的发生率为5%-10%，故肾毒性在临床上并不少见。
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发生肾毒性的抗菌药物有氨基糖苷类、多粘菌素B、两性霉素B、万古霉素、头孢菌素、青霉素、四环素类、磺胺药、利福平等，其中肾毒性以肾小管及间质病变最为常见，肾小球和肾血管受累者较少，表现为梗阻性肾病者甚少。肾毒性大多为可逆性，于停药后逐渐恢复。少数病人可出现急性肾衰、尿毒症等。肾毒性的最早症状为蛋白尿和管型尿，此时尿量可无明显改变，继而尿中出现红细胞，并发生尿量增多或减少、pH改变、氮质血症、肾功能减退、尿钾排出增多等。一般于给药后3-5天发生，停药后5天内消失或逐渐恢复。肾毒性一般根据其病理改变分为以下几种类型：
1 急性肾小管坏死： 肾小管上皮细胞中积聚的药物浓度远较血液中为高，药物对近端肾小管上皮细胞有直接肾毒性作用，能抑制蛋白质合成、酶的活性、离子交换等，严重者可发生急性肾小管坏死。一般主要病理变化表现为近端肾小管上皮细胞的变性、坏死、基底膜断裂及间质水肿。重症病变可延及远端肾小管，甚至累及肾小球。以氨基糖苷类抗菌药物所致者最为常见，其次是头孢菌素类(如头孢噻啶等)。过期的四环素的降解产物可引起范可尼综合征，伴有肾小管性蛋白尿、糖尿、磷酸盐尿、氨基酸尿症、尿钾增多及铵排泄减少。两性霉素B、羧苄西林、链脲霉素、氨苄西林、喹诺酮类、膦甲酸、戊烷脒，大剂量青霉素对远端肾小管上皮细胞的直接肾毒性亦可导致急性肾小管坏死。临床可见尿沉渣中深褐色、细的或颗粒状管型及管状上皮细胞显著增多，FENA >2%, 尿渗透压 <350。尽管通过血清浓度监测，即使中止治疗,由于组织半减期延长，非少尿型肾功能不全仍可发生。
, 百拇医药
2 急性过敏性间质性肾炎： 急性过敏性间质性肾炎临床表现为发热、皮疹、关节痛、肾功能不全，以及轻到中度的蛋白尿、血尿、脓尿，并见白细胞管型，嗜酸细胞及血嗜酸性细胞增多症。然而仅30%患者出现这些症状、体征。间质性肾炎可发生在各种抗菌药物使用过程中，常由于青霉素类(如青霉素G、半合成青霉素、广谱青霉素等)及头孢菌素类的过敏反应所致。其他药物如苯妥英钠、利尿剂、西米替丁、雷尼替丁、利福平、别嘌呤醇、干扰素及非甾体抗炎药亦可引起。肾间质呈变态反应性炎症病理变化，表现为肾间质高度水肿，炎症细胞浸润为主，如淋巴细胞、单核细胞及嗜酸细胞显著增多，IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积，常伴C3沉积，同时见肾小管上皮细胞变性及坏死。急性间质性肾炎易与其他肾毒性反应相混淆。但急性过敏性间质性肾炎患者嗜酸细胞尿是其特征性改变。一般仅肾功能衰竭患者才发生。停用该抗菌药物后，肾功能可恢复正常。, http://www.100md.com(翁心华)
一、抗菌药物的肾脏毒性
绝大多数抗菌药物及其代谢产物经肾脏排泄，如氨基糖苷类、喹诺酮类、多数四环素类、万古霉素和磺胺类主要经肾小球滤过后排出体外；多数β内酰胺类经肾小管排泄后清除。药物常在肾皮质内有不同程度的积聚，并对肾脏可有轻重不一的毒性作用。有报道肾毒性的发生率为0%-50%，大多数在5%-25%范围内。有一组健康青年志愿者接受单剂妥布霉素静脉注射治疗11天，肾毒性的发生率为0；另有全身多系统疾病的老年患者接受有肾毒性的药物治疗后，其肾功能不全发生率为35%-50%。在一随机、前瞻性研究中发现，肾毒性的发生率为5%-10%，故肾毒性在临床上并不少见。
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发生肾毒性的抗菌药物有氨基糖苷类、多粘菌素B、两性霉素B、万古霉素、头孢菌素、青霉素、四环素类、磺胺药、利福平等，其中肾毒性以肾小管及间质病变最为常见，肾小球和肾血管受累者较少，表现为梗阻性肾病者甚少。肾毒性大多为可逆性，于停药后逐渐恢复。少数病人可出现急性肾衰、尿毒症等。肾毒性的最早症状为蛋白尿和管型尿，此时尿量可无明显改变，继而尿中出现红细胞，并发生尿量增多或减少、pH改变、氮质血症、肾功能减退、尿钾排出增多等。一般于给药后3-5天发生，停药后5天内消失或逐渐恢复。肾毒性一般根据其病理改变分为以下几种类型：
1 急性肾小管坏死： 肾小管上皮细胞中积聚的药物浓度远较血液中为高，药物对近端肾小管上皮细胞有直接肾毒性作用，能抑制蛋白质合成、酶的活性、离子交换等，严重者可发生急性肾小管坏死。一般主要病理变化表现为近端肾小管上皮细胞的变性、坏死、基底膜断裂及间质水肿。重症病变可延及远端肾小管，甚至累及肾小球。以氨基糖苷类抗菌药物所致者最为常见，其次是头孢菌素类(如头孢噻啶等)。过期的四环素的降解产物可引起范可尼综合征，伴有肾小管性蛋白尿、糖尿、磷酸盐尿、氨基酸尿症、尿钾增多及铵排泄减少。两性霉素B、羧苄西林、链脲霉素、氨苄西林、喹诺酮类、膦甲酸、戊烷脒，大剂量青霉素对远端肾小管上皮细胞的直接肾毒性亦可导致急性肾小管坏死。临床可见尿沉渣中深褐色、细的或颗粒状管型及管状上皮细胞显著增多，FENA >2%, 尿渗透压 <350。尽管通过血清浓度监测，即使中止治疗,由于组织半减期延长，非少尿型肾功能不全仍可发生。
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2 急性过敏性间质性肾炎： 急性过敏性间质性肾炎临床表现为发热、皮疹、关节痛、肾功能不全，以及轻到中度的蛋白尿、血尿、脓尿，并见白细胞管型，嗜酸细胞及血嗜酸性细胞增多症。然而仅30%患者出现这些症状、体征。间质性肾炎可发生在各种抗菌药物使用过程中，常由于青霉素类(如青霉素G、半合成青霉素、广谱青霉素等)及头孢菌素类的过敏反应所致。其他药物如苯妥英钠、利尿剂、西米替丁、雷尼替丁、利福平、别嘌呤醇、干扰素及非甾体抗炎药亦可引起。肾间质呈变态反应性炎症病理变化，表现为肾间质高度水肿，炎症细胞浸润为主，如淋巴细胞、单核细胞及嗜酸细胞显著增多，IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积，常伴C3沉积，同时见肾小管上皮细胞变性及坏死。急性间质性肾炎易与其他肾毒性反应相混淆。但急性过敏性间质性肾炎患者嗜酸细胞尿是其特征性改变。一般仅肾功能衰竭患者才发生。停用该抗菌药物后，肾功能可恢复正常。, http://www.100md.com(翁心华)