抗菌药物与肾脏(2)
3 肾小球病变： 利福平、青霉素等所致肾损害可以肾小球受累为主。病理变化表现为肾小球肾炎。利福平可引起新月体肾炎，青霉素等可引起肾小球轻微病变、局灶增生性肾炎或新月体肾炎或膜性肾病。
其他一些与抗菌药物相关的肾不良反应包括药物结晶形成，阻塞肾小管和尿路，而引起急性阻塞性肾功能衰竭。常与大剂量应用阿昔洛韦或印地那韦抗病毒有关。中止这些药物可预防其对肾的进一步损害，及恢复正常。激素有利于缩短恢复时间。其他造成肾损害的因素尚有肾血流灌注减少，如抗真菌药物两性霉素B能引起肾血流的减少，由于与剂量相关的急性肾血管收缩。也可直接导致肾小管损害。如果累积剂量超过2-3g，常常导致远端肾小管性酸中毒，浓缩功能缺陷。钾离子丢失。大剂量使用会导致急性肾小管坏死。通常为非少尿型，且一旦中止药物后可恢复正常。某些药物如甲氧苄啶能竞争性抑制肾小管排泌肌酐，导致血清肌酐水平增加；又如激素及四环素能刺激 高代谢反应，导致尿素氮水平增高；头孢西丁、氟胞嘧啶等能影响血清肌酐水平检测。但这些患者血清肌酐水平增高是轻度，无进行性变化，且无尿沉渣异常。
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二、抗菌药物肾毒性的防治：
1严格掌握用药指征，不应滥用抗菌药物： 抗菌药物使用于具有自限性的病毒所致上呼吸道感染，如鼻炎、咽炎、急性支气管炎，或用于老年患者的无症状的菌尿(伴或不伴导尿管)均是不恰当的。 对于有肝肾功能不全或第8对脑神经有障碍的患者，应避免使用氨基糖苷类药物。
2 对于一些高危人群应高度重视，应尽量避免使用有明显肾毒性抗菌药物： 老年患者、儿童及既往有肾功能不全或其他基础疾病患者，如糖尿病、高血压、多发性骨髓瘤、与蛋白尿相关性疾病、 红斑狼疮、肝硬化、心功能不全、肾病综合征、脱水、血容量不足、酸中毒、低钾血症、低镁血症、高尿酸血症、败血症、感染性休克、肾移植等患者，在使用抗菌药物时，应慎用有明显肾毒性药物。
3 对应合理应用有肾毒性抗菌药物，包括剂量、疗程、每日次数及方式等：如过去氨基糖苷类抗生素均采用每日总量分2至3次输注，但近年来有学者总结了21个随机试验研究，3091例患者资料显示，每日一次输注更为有效，肾毒性大大减少(约减少25%)。血和组织中药物浓度较易达到中毒水平，如未能根据患者的肾功能合理用药，则常诱发药物所致的肾损害。两种均具肾毒性的药物联合使用会明显增加肾毒性发生的危险性，包括联合使用或近期内使用具有肾毒性的诊断或治疗药物，如造影剂、氨基糖苷类、非甾醇抗炎类、顺铂、血管紧张素转换酶抑制剂等。磺胺药中溶解度较低者如SD、SMZ等应用后有时可引起结晶尿和血尿，应用较大量SD、SMZ时宜同服等量碳酸氢钠。本类药物禁用于孕妇，儿童慎用，肾功能减退者、婴幼儿和老年人最好避免使用。
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4 血药浓度监测：当测得GFR在治疗前就减少时，应动态随访肌酐清除率及尿沉渣及监测药物血清峰谷浓度、缩短使用疗程。氨基糖苷类药物杀菌活性强而迅速，且具抗生素后续作用，未被杀灭的细菌也于短时间内不易恢复，因此，可予每日一次治疗。
5 肾损害大多可逆，停药后可望迅速恢复。故一旦发现有肾损害时，应尽量停用或调整药物的使用。
三、氨基糖苷类的肾毒性及其防治
由于氨基糖苷类药物抗菌活性强、抗菌谱广，是治疗中、重度感染的一线抗菌药物，应用极为广泛。但是，氨基糖苷类在抗菌药物中又最常引起肾毒性。因此，肾毒性的防治就益显重要。
氨基糖苷类肾毒性的发生机制尚不十分清楚，但一般认为其在肾皮质主要有以下变化：
一、小剂量氨基糖苷类应用, http://www.100md.com(翁心华)
其他一些与抗菌药物相关的肾不良反应包括药物结晶形成，阻塞肾小管和尿路，而引起急性阻塞性肾功能衰竭。常与大剂量应用阿昔洛韦或印地那韦抗病毒有关。中止这些药物可预防其对肾的进一步损害，及恢复正常。激素有利于缩短恢复时间。其他造成肾损害的因素尚有肾血流灌注减少，如抗真菌药物两性霉素B能引起肾血流的减少，由于与剂量相关的急性肾血管收缩。也可直接导致肾小管损害。如果累积剂量超过2-3g，常常导致远端肾小管性酸中毒，浓缩功能缺陷。钾离子丢失。大剂量使用会导致急性肾小管坏死。通常为非少尿型，且一旦中止药物后可恢复正常。某些药物如甲氧苄啶能竞争性抑制肾小管排泌肌酐，导致血清肌酐水平增加；又如激素及四环素能刺激 高代谢反应，导致尿素氮水平增高；头孢西丁、氟胞嘧啶等能影响血清肌酐水平检测。但这些患者血清肌酐水平增高是轻度，无进行性变化，且无尿沉渣异常。
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二、抗菌药物肾毒性的防治：
1严格掌握用药指征，不应滥用抗菌药物： 抗菌药物使用于具有自限性的病毒所致上呼吸道感染，如鼻炎、咽炎、急性支气管炎，或用于老年患者的无症状的菌尿(伴或不伴导尿管)均是不恰当的。 对于有肝肾功能不全或第8对脑神经有障碍的患者，应避免使用氨基糖苷类药物。
2 对于一些高危人群应高度重视，应尽量避免使用有明显肾毒性抗菌药物： 老年患者、儿童及既往有肾功能不全或其他基础疾病患者，如糖尿病、高血压、多发性骨髓瘤、与蛋白尿相关性疾病、 红斑狼疮、肝硬化、心功能不全、肾病综合征、脱水、血容量不足、酸中毒、低钾血症、低镁血症、高尿酸血症、败血症、感染性休克、肾移植等患者，在使用抗菌药物时，应慎用有明显肾毒性药物。
3 对应合理应用有肾毒性抗菌药物，包括剂量、疗程、每日次数及方式等：如过去氨基糖苷类抗生素均采用每日总量分2至3次输注，但近年来有学者总结了21个随机试验研究，3091例患者资料显示，每日一次输注更为有效，肾毒性大大减少(约减少25%)。血和组织中药物浓度较易达到中毒水平，如未能根据患者的肾功能合理用药，则常诱发药物所致的肾损害。两种均具肾毒性的药物联合使用会明显增加肾毒性发生的危险性，包括联合使用或近期内使用具有肾毒性的诊断或治疗药物，如造影剂、氨基糖苷类、非甾醇抗炎类、顺铂、血管紧张素转换酶抑制剂等。磺胺药中溶解度较低者如SD、SMZ等应用后有时可引起结晶尿和血尿，应用较大量SD、SMZ时宜同服等量碳酸氢钠。本类药物禁用于孕妇，儿童慎用，肾功能减退者、婴幼儿和老年人最好避免使用。
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4 血药浓度监测：当测得GFR在治疗前就减少时，应动态随访肌酐清除率及尿沉渣及监测药物血清峰谷浓度、缩短使用疗程。氨基糖苷类药物杀菌活性强而迅速，且具抗生素后续作用，未被杀灭的细菌也于短时间内不易恢复，因此，可予每日一次治疗。
5 肾损害大多可逆，停药后可望迅速恢复。故一旦发现有肾损害时，应尽量停用或调整药物的使用。
三、氨基糖苷类的肾毒性及其防治
由于氨基糖苷类药物抗菌活性强、抗菌谱广，是治疗中、重度感染的一线抗菌药物，应用极为广泛。但是，氨基糖苷类在抗菌药物中又最常引起肾毒性。因此，肾毒性的防治就益显重要。
氨基糖苷类肾毒性的发生机制尚不十分清楚，但一般认为其在肾皮质主要有以下变化：
一、小剂量氨基糖苷类应用, http://www.100md.com(翁心华)